新医改背景下对城镇职工基本医疗保险改革的思考

白振菊

(唐山市医疗保险中心，河北唐山 063000)

新医改背景下对城镇职工基本医疗保险改革的思考

白振菊

(唐山市医疗保险中心，河北唐山 063000)

城镇职工基本医疗保险制度在全国范围内的普遍建立，使广大参保人员的基本医疗需求得到了保障，在一定程度上缓解了人民群众“看病难、看病贵”的问题。但目前存在的统筹层次低、待遇水平不高和管理服务水平能力有待加强等问题，需要通过不断改革来解决和完善。只有不断提高统筹层次，提升管理、服务和保障水平，健全多层次医疗保障体系，才能适应新医改形势下医疗保障体系建设发展的需求。

城镇职工基本医疗保险;改革

城镇职工基本医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，除具备保障基本生活、维护社会稳定、促进经济发展、保持社会公平、增加国民福利等社会保险的一般共性功能外，还具有保障参保职工身心健康，抵御疾病风险，减轻经济负担和促进卫生事业健康发展的作用。根据1998年12月国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(以下简称《医保决定》)等文件规定，如何不断提高统筹层次，提升管理、服务和保障水平，健全多层次医疗保障体系，适应新医改形势下医疗保障体系建设发展的需求，是我们面临的重大课题。

一、城镇职工基本医疗保险的特点

(一)城镇职工基本医疗保险的基本特征

医疗保险是为补偿人们因疾病风险造成的经济损失而建立的一项保险制度。城镇职工基本医疗保险是由国家立法、强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来医疗风险的一种社会保险制度。

根据《医保决定》等文件规定，城镇职工基本医疗保险除具备社会保险制度的普遍性、强制性、互助共济性一般特征外，还具有“基本保障、广泛覆盖、双方共担和统账结合”的基本特征：

1.基本保障。是指城镇职工基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应。一是筹资水平要根据目前我国财政、企业和个人的实际承受能力来合理确定;二是只能保障职工的基本医疗需求，根据“以收定支，收支平衡”的原则，确定基本医疗保险的服务范围和标准。

2.广泛覆盖。是指城镇职工基本医疗保险要覆盖所有用人单位和职工，都要参加职工基本医疗保险。一方面可以将所有参保人员、所有用人单位和职工覆盖在同一制度下，都能享有基本医疗保险的权益;另一方面较大的覆盖范围能够增强基金的共济能力和有效抵御疾病风险的能力。

4.统账结合。是指城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人账户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费用，个人账户主要支付小额医疗费用。

(二)城镇职工基本医疗保险的社会功能

城镇职工基本医疗保险同养老保险、工伤保险、生育保险和失业保险构成了社会保险体系。“作为社会保险的重要项目，它具备保障基本生活、维护社会稳定、促进经济发展、保持社会公平、增加国民福利等社会保险的一般共性功能。”同时，城镇职工基本医疗保险还具有以下具体作用：

1.保障参保职工身心健康，提高劳动者素质。城镇职工基本医疗保险制度的实施，可使患病劳动者获得必要的医疗救治和资助，使其尽快恢复健康，重新从事工作，创造劳动财富，促进社会发展。

2.抵御疾病风险，减轻经济负担。城镇职工基本医疗保险通过分散、抵御和化解疾病风险，对保障劳动者及其家庭的基本生活起着重要作用。有效地帮助患病的劳动者及其家庭从“因病致贫”“因病返贫”的困境中解脱出来。

3.促进卫生事业的健康发展。城镇职工基本医疗保险依靠用人单位和个人的经济力量，筹集医疗费用，通过广大参保职工对医疗卫生服务的利用，促进医疗卫生事业健康发展。

4.提高职工健康意识。城镇职工基本医疗保险通过建立个人缴费和医疗费用共担机制，培育职工的自我保健意识，增强自我医疗保障的能力和节约费用的意识。

二、新医改背景下城镇职工基本医疗保险改革的必要性

(一)新医改的进程和主要内容

改革开放以来，我国医药卫生事业进行了一系列改革，取得了一些突破性进展。但是，医药卫生体制深层次的一些问题依然没有根本解决，医疗保障制度仍不健全，保障范围小，水平低，个人负担过重，出现了新形势下的“看病难”和“看病贵”问题。

2005年7月，国务院发展研究中心在媒体发布关于医改的研究报告称，中国医改总体上不成功，其症结是近二十年来医疗服务逐渐市场化、商品化。2006年6月30日，国务院第141次常务会议决定成立深化医药卫生体制改革工作小组，起草《关于深化医药卫生体制改革的意见》。此后经过公开征求意见、国务院常务会议审议、中央政治局和国务院审议通过，2009年4月6日和7日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发［2009］6号)和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011)的通知》(国发［2009］12号)相继公开发布。

情况4:当满足，时，师徒努力工作所获得的收益均大于付出的成本，但小于他们“搭便车”所获得收益 I'和 R'，此时(1，0)和(0，1)是系统演化稳定点，(0，0)，(1，1)是不稳定点，(p'，q')是鞍点，演化稳定策略为(不努力工作、认真指导)和(努力工作、不认真指导)，但最终会出现何种均衡，依赖于支付矩阵和博弈的初始状态。

新医改方案明确指出，我国基本医疗卫生制度主要由“覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系共同构成，四大体系四位一体，相辅相成，配套建设，协调发展。”

(二)新医改框架下的医疗保险政策

新医改方案明确了加快推进基本医疗保障制度建设、建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系的目标及措施，其主要内容包括：

1.坚持以人为本，明确提出人人享有基本医疗保障的目标。实现城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的全覆盖。

2.着眼群众受惠，增加财政投入，提高保障水平。逐步扩大报销范围和比例，提高最高支付限额。

3.立足统筹规划，明确医疗保障体系的整体框架。对于基本医疗保险基金按规定支付待遇后负担仍然比较重的困难群众，也需要城乡医疗救助和社会慈善捐助给予帮助。

4.提升医疗保险管理服务水平，简化和方便参保人员定点就医看病、医保关系转接、费用报销结算等手续，打通相关保障制度的衔接通道。

三、城镇职工基本医疗保险改革的方向

(一)提高统筹层次和覆盖范围

1.逐步提高统筹层次，近期实现地市级统筹。根据统一部署要求，力争三年内首先实现地市级统筹。各地要结合本地经济社会发展实际，按照需求不同，政策不同，分档次管理的方式，也可先实行市县两级管理，全市调剂，待条件成熟时再实行直接管理，最终实现政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统“四统一”的目标。

2.全面解决医疗保险基金封闭运转问题，理顺医保关系。除国家批准的石油、铁路、电力行业外，其他封闭运行的行业企业要全部纳入当地医保经办统一管理。

3.统筹解决困难企业特困职工等特殊群体的医疗保障问题，实现城镇职工基本医疗保险参保“全覆盖”。既包括机关事业单位，也包括城镇各类企业。要重点解决困难企业、破产改制企业的特困职工、下岗职工以及托管人员、灵活就业人员的参保缴费问题，做到应保尽保，实现“全覆盖”。

(二)明确筹资机制，提高保障水平

城镇职工基本医疗保险的医疗保险费用由用人单位和职工个人双方共同缴纳。各统筹地区的具体筹资标准由当地政府确定，筹资标准可随经济发展做出调整，根据实际承受能力合理制定缴费水平。根据筹资水平合理制定基本医疗保险医疗服务范围和待遇标准，满足参保职工的基本医疗需求。

进一步提高医疗保障水平，减轻参保人员特别是大病患者的医疗费用负担。逐步提高城镇职工基本医疗保险对政策范围内的住院费用报销比例，力争到2011年医保对政策范围内的住院费用报销比例达到75%;扩大门诊费用报销范围和比例;提高最高支付限额，医保统筹基金年度最高支付限额提高到当地职工年平均工资的6倍左右。

(三)提升管理服务水平，简化和完善医保业务流程

城镇职工基本医疗保险的管理是一项艰巨复杂的工作，涉及到参保职工就医的需要、缴费基数的调整、结算政策的完善等等，既要兼顾参保人和定点医疗机构的利益，又要保证基金的安全，同时还要保证服务工作的快捷、方便和准确。随着职工基本医疗保险的不断发展，特别是统筹层次的提高，对管理和服务工作提出了新的课题。

要建立和完善医疗保障信息系统，加快基金管理、费用结算与控制、医疗行为管理与监督、参保单位和个人管理服务等医疗保障信息系统建设。重点改进参保职工工作调动医疗保险关系转移接续手续繁琐、异地就医医疗费结算不方便等问题，努力实现“一卡通，”方便参保职工就医和享受待遇。

(四)健全多层次医疗保障体系

城镇职工基本医疗保险，只能满足参保职工的基本医疗需求。但是由于人们经济地位不同，遭受的伤病风险不同，对医疗保障的需求也不同。为了满足不同层次的需求，就要建立多种形式的补充医疗保险，构建多层次医疗保障体系。

多层次医疗保障体系包括职工基本医疗保险、补充医疗保险和社会医疗救助三个层次。今后还应逐步提高补充医疗保险的赔付标准，同时加强职工医疗救助，解决特殊人群的困难，通过政府、社会和个人三方共同努力，使社会医疗保障体系不断完善和加强。

目前，我国已进入全面建设小康社会的新阶段，人民生活水平不断提高，群众对医疗保障制度提出了更高的要求。党的十七大提出的人人享有基本医疗卫生服务的目标，成为当前和今后一个时期党和国家的一项重大历史任务。城镇职工基本医疗保险做为社会保险体系的重要组成部分，只有不断改革和完善，才能适应新医改形势下医疗保障体系建设发展的需求。

［1］高强等.中国社会保障制度改革新篇章［M］.中国财政经济出版社.2001(6)

［2］成思危等.中国社会保障体系的改革与完善［M］.民主与建设出版社.2000(4)

［3］周绿林等.医疗保险学［M］.人民卫生出版社.2008(5)

［4］王东进.中国医疗保险制度改革回顾与前瞻［M］.中国社会科学出版社.2008(12)

Town Worker Basic Medical Insurance Reform under the Background of the New Order

BAIZhen－ju

(Tangshan Medical Insurance Center，Tangshan 063004，China)

Basic medical insurance system for urban employees in the national scope the universal established，make broad ginseng protect personnel to the demand of primary medical has been protected，relieves the masses"difficulty and high cost of"problem.But the existing low level of overall planning，salary level is not high and the management service level to strengthen the ability to through continuous reform to solve and perfect.Only by constantly improve the level of overall planning，promote the management，service and security level，and perfect the multi－ level medical security system to adapt to the new situation of medical health system construction and development needs.

town worker basic medical insurance;reform

F840.613 < class="emphasis_bold">文献标识码：A

A

1671－3974(2011)03－0041－03

2011－04－28

白振菊(1968－)女，大学，医学学士，唐山市医疗保险中心审核员，主治医师，从事医疗保险管理工作。