精细化被膜解剖法在甲状腺肿瘤手术中的应用

任 蓉，高卓平，王 巍，段学军

(1.西安交通大学;2.西安市第四医院耳鼻咽喉科，陕西 西安 710600)

甲状腺肿瘤是临床常见病、多发病，其中绝大多数为良性病变。甲状腺大部切除术是临床外科常用手术，传统的甲状腺手术为了避免喉返神经、喉上神经及甲状旁腺损伤而一直遵循“上近下远”的外科手术处理原则。随着微创手术理念发展，耳鼻咽喉科开展甲状腺手术具有其独特优势。因为甲状腺位于一个复杂的头颈部解剖区域，颈部解剖概念非常重要，而耳鼻喉科医师在临床工作中具有喉部及头颈部得天独厚的优势:对喉上神经和喉返神经、甲状旁腺解剖观念较明确。本报道重点讨论耳鼻喉科在已具有的头颈部解剖基础上，将传统的术式加以改进，遵循“上近下也近”及紧贴甲状腺真被膜逐一分离结扎进出腺体细小血管属支新操作原则，即所谓的“精细化被膜解剖法”[1]，进行甲状腺微创手术并观察效果。报道采用上述精细化被膜解剖法实施甲状腺手术29例共29例次，获得满意效果，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

西安市第四医院于2007－01～2010－12因各种甲状腺肿瘤行甲状腺叶切除术的患者29例，其中男性7人，平均年龄49岁，女性22人，平均年龄44岁。大多患者是以发现甲状腺结节为首发症状，其中出现呼吸困难1例，声音嘶哑2例，伴有甲亢或甲低症状6例。所有患者术前均行颈部彩色B超检查，对部分甲状腺结节质硬、较固定的患者行CT、细针穿刺细胞学检查。

1.2 手术方法

常规行气管插管全麻，平卧垫肩，头适当后仰，颈过伸位。切口一般采用低领式切口，沿皮纹切入，切口长度一般为4～6 cm，切开皮下及颈阔肌，切开颈白线达腺体外膜，分离带状肌，切开气管前筋膜，在甲状腺真假被膜间游离甲状腺。取一小块纱布球捏紧约花生米粒大小并用止血钳钳夹于钳头，在甲状腺上极内侧紧贴甲状腺腺体被膜用上述纱布球仔细推移、剥离甲状腺上极。在此剥离过程中大多可见到甲状腺上动脉进入甲状腺后前支的一个分支，耐心细致沿分支分离大多可找到甲状腺上动脉，然后紧贴甲状腺被膜仔细结扎分支血管。尽量不结扎甲状腺上动脉后支血管，以保持上甲状旁腺血供。将上极向下牵拉，紧贴甲状腺腺体真被膜游离出上极。处理甲状腺外侧部时以小纹式钳钳夹花生米样纱球逐步解离真被膜外侧的纤维组织，在解离断扎甲状腺中静脉后分离甲状腺背部，常规在环甲关节处寻找喉返神经，如标志不清时可在喉返神经入喉处或在甲状腺下动脉旁气管食管间沟寻找喉返神经，处理甲状腺下极时牵拉下极向上，紧贴下极腺体真被膜仔细分离，可见甲状腺下动脉分支。解离的全程中注意不要结扎甲状腺下动脉的总干，仅结扎或切断进入腺体的三级血管分支，最终将整个腺体从气管前游离到峡部，连同峡部一起切除。对于甲状旁腺的保护，在处理甲状腺背侧时，仅要遵循紧贴真被膜分离的方法，甲状旁腺或甲状旁腺的供应血管就能得到相应的保护。术后常规置负压引流管，逐层缝合肌层、皮下组织，并采用皮内缝合达到美观、微创。

2 结果

手术时间75～135 min，平均105 min;术中出血量约15～50 mL，平均出血量37 mL，术后24 h内引流出血量平均约20 mL。术后完成随访29例，术后发生的并发症情况:1例术后第2天出现声嘶，喉内镜检查发现术侧声带固定，术后1月伤口肿胀消退声嘶恢复，其余病例均无喉返神经损伤。甲亢症状复发1例，经药物治疗后痊愈。

3 讨论

甲状腺肿瘤最常见的临床表现是甲状腺结节，结节有良性和恶性之分，绝大多数需用手术治疗[2]。甲状腺位于颈前下方软组织内，紧贴在甲状软骨和气管软骨环的前面和两侧，是人类头颈部的重要器官，由于它与气管、喉、食道的关系密切，在国外很早之前已经由头颈外科进行手术治疗。由于支配声带运动的喉返神经与甲状腺的关系密切，在进行传统的外科甲状腺手术时常可见误伤喉返神经，从而导致声带麻痹。耳鼻咽喉头颈外科在甲状腺的手术中充分发挥了本学科优势，在手术中常规解剖喉返神经，在保护神经的前提下切除肿瘤，因此大大降低了声带麻痹的可能性。

一直以来，在甲状腺手术中最重视的是以保护喉上神经、喉返神经为重点。始终遵循“上近下远(原则:避免损伤喉返神经)”标准，传统甲状腺手术往往强调处理甲状腺下动脉时要尽量远离腺体靠近主干结扎或切断，甲状旁腺血供主要来自于甲状腺上下动脉，二者之间有吻合支，传统的甲状腺大部切除或腺叶切除术一般都要结扎甲状腺上动脉，若再结扎下动脉主干，术中分离甲状腺时来自上动脉的吻合支不慎被破坏，容易导致上、下甲状旁腺缺血坏死。精细化手术中要求紧贴甲状腺结扎下动脉的三级分支，这样就可以最大限度的保留甲状旁腺的血供，此处容易损伤喉返神经，要明确不是神经时才可以结扎一切“线样”结构。传统术式中在切除甲状腺过程中紧急甚至是盲目地使用止血钳钳夹止血，或过多的丝线结扎缝合是造成喉返神经和喉上神经损伤的常见原因。精细化术式较传统术式最大优势是在切除甲状腺时大大减少手术中使用止血钳钳夹止血和丝线结扎缝合的机率[3]。在手术中游离出上极血管，不要靠近环甲肌分离该间隙，否则容易损伤喉上神经的外侧支。紧贴甲状腺上极结扎、切断上极血管，不要大块结扎上极或远离上极甲状腺结扎，这样都容易损伤喉返神经的外侧支。远离甲状腺上动脉操作是避免损伤喉上神经的关键，在传统手术中很难体现出如何远离甲状腺上动脉。据资料显示，传统手术法喉上神经的损伤率为6.13%[4]。喉上神经的损伤常见的主要是喉上神经内支损伤，使患者喉部黏膜感觉丧失，在饮水时出现误吸、呛咳等，但术后2～4周多能自行缓解，严重者可经中医针灸或理疗等治疗后缓解。甲状腺的血液供应非常丰富，主要有来自两侧的甲状腺上动脉和甲状腺下动脉。甲状腺上动脉是颈外动脉的第一支，沿喉侧下行，到达甲状腺上极时，分成前、后分支进入腺体的前、背面。远离甲状腺上极结扎甲状腺上动脉或术中出血时无目的钳夹组织止血是喉上神经损伤的最常见原因[5]。另外常见的喉返神经损伤原因还有:①不熟悉颈部组织及相关甲状腺的解剖关系及构成，术者没有熟练的解剖概念，在术中对甲状腺腺体分离不细致，大片结扎易将血管或神经损伤;②因为手术操作不够细致，对甲状腺腺体的无目的的频繁牵拉、翻动也较易牵连喉返神经至不必要的神经水肿或受压导致神经钝性损伤;③去除病变组织及腺体后，没有仔细处理腺体残端及周围组织，手术操作不够细致或不够耐心，没有完全分离神经与腺体，导致结扎腺体时误缝、误扎神经等。在确保没有病变残留的前提下，为了保证尽量不损伤喉上神经，也可在切除大部甲状腺腺体的同时保留约1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm的甲状腺上极腺体组织。运用这种方法既可避免损伤喉上神经，又达到保留残存甲状腺腺体与传统甲状腺手术保留腺体效果基本一致的结果。

精细化被膜解剖的核心概念就是要在解剖、切除甲状腺腺体全过程中时时紧靠甲状腺真被膜进行操作，将进出腺体的细小血管一一结扎、断离，尤其强调的是处理甲状腺腺体下极时不依照经典外科手术中先解剖出下动脉后再远离下极，并结扎甲状腺下动脉主干处。紧贴甲状腺真被膜精细化解剖进出甲状腺的血管，而不深入甲状腺腺体操作是甲状腺精细化手术的原则，与此同时笔者认为无血术野技术的充分体现并实际应用，是甲状腺精细化被膜解剖法新操作原则的重要组成部分[6]。清晰的术腔可避免任何操作的盲目性。在处理甲状腺上极血管时，保留环甲包膜并分离环甲间隙(上极内侧与环甲肌之间的间隙)。在环甲肌与上极内侧切断疏松筋脉，一般该处有小的血管经过，可结扎、切断血管。不去结扎甲状腺上动脉主干，紧贴甲状腺被膜，用血管钳钳夹上极甲状腺组织，向下向外牵拉，紧贴上极内侧分离与环甲肌之间的间隙，逐一解剖、游离出甲状腺上血管前分支的次级分支，再可一一结扎、切断，避免损伤喉上神经。分离上极后内侧时要注意上甲状旁腺不要切除或损伤，把上甲状旁腺游离出手术野。注意其血运情况。在处理下极时，在术野清晰的前提下，仍紧贴甲状腺真被膜，只结扎进入真被膜和腺体处的甲状腺下动脉分支，保持后被膜的完整性，避免结扎甲状腺下动脉主干，大大降低损伤喉返神经及影响甲状旁腺的血液供应的几率[7，8]。

我们手术中体会在游离甲状腺下极血管和腺叶背侧时较易伤及喉返神经，尤其是有组织粘连的患者。大部分患者喉返神经显露时采用在环甲关节附近寻找，由远至近显示全程，一般左侧喉返神经在左气管食管间沟，右侧在气管右侧旁，右侧的变异大于左侧。如有困难时，可以改在甲状腺下极或在颈动脉鞘迷走神经旁寻找。喉返神经颜色、走行与血管及脂肪纤维组织有很大不同，喉返神经细心寻找并不十分困难。同时应注意舌下神经降支和交感神经与喉返神经的吻合支与不返的喉返神经间的鉴别。近年来，已有相当多的病例报道:有经验的外科医生进行甲状腺手术常规寻找、暴露喉返神经并不会明显提高喉返神经的损伤几率，并且近期国外的一次多中心回顾的7500例资料分析的大样本研究已证实，在甲状腺手术中常规探查喉返神经可以减少喉返神经损伤危险的1.6倍[9]。对喉返神经的显露技巧每一位甲状腺手术医师都应该有一个循序渐进的学习过程，而且不是每一例病人的神经分布都会像教科书上所叙述的那样标准走行分布，每一例患者都或多或少存在有神经走行的不同及变异，只要总体的结构方向不变，遵循我们的精细化手术操作原则，神经的损伤应该大大降低。本组病例中有1例患者出现暂时性声音嘶哑，可能为在暴露喉返神经 的过程中使用电凝止血引起喉返神经受刺激出现水肿原因所致，因而总结在近喉返神经处处理出血点时尽量避免使用电凝止血，防止热灼伤引起神经损伤，可采用压迫止血法，或看清神经的情况下结扎止血。该例患者术后经静滴胞磷胆碱及地塞米松，口服维生素B等药物治疗，1个月后完全恢复。从临床实践工作中笔者认为:在甲状腺叶切除术中显露喉返神经能够最大限度保护喉返神经，不会增加手术难度和时间。

精细化甲状腺切除术具有切口小，创伤小，不切断颈前肌群及胸锁乳突肌的优点，因为手术创伤性小、出血少，对患者造成痛苦较小，大大减少术后因大量渗血压迫气管造成的窒息等并发症的发生，有利于患者功能恢复，并且精细化甲状腺切除术切口采用了顺应皮肤纹理的小切口，行真皮内连续缝合法，术后切口仅为一线性疤痕，外观美观，故精细化甲状腺切除术值得临床推广应用。

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