食管癌切除术后颈部食管胃侧侧吻合与手工端侧吻合效果的对照研究

杨 列，郑轶峰，姜建青，俞永康，郑琇山，李 卫

(成都军区总医院心胸外科，成都 610083)

食管癌是中国发病率较高的肿瘤之一，经右胸、腹部、颈部三切口行食管癌切除、胃代食管术是食管胸中上段癌的主要手术方式。近年来，为减少术后反酸、胃潴留等并发症及胸胃对呼吸功能的影响，胃管状成形在食管癌手术中得以广泛应用，但术后颈部吻合口并发症发生率较高[1-3]。吻合技术是食管癌术后吻合口并发症的主要影响因素之一，国内外学者不断探索不同吻合方式以降低术后吻合口并发症的发生[4-5]。本文研究了颈部食管与管状胃侧侧吻合技术对吻合口并发症的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 2008年1月至2010年6月本科收治的44例食管胸中上段癌患者，术前均经上消化道钡餐和电子胃镜确诊为食管癌，病理类型均为鳞癌，临床分期Ⅰ～Ⅱ期。患者被随机分为侧侧吻合组和全手工吻合组各22例；两组患者在年龄、身高、体质量、性别、体力状况(PS)评分、临床分期等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)。剔除术中死亡、仅行探查的患者。

1.2手术方法 所有患者均经右胸、腹部、颈部三切口行食管癌切除术。术中均制作管状胃：切断左动脉胃网膜左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端的2～3 支，保留其余的胃右动脉分支，保留胃网膜右动脉及静脉，在其外侧切断大网膜，从胃角开始与胃大弯做一平行曲线，平行线距大弯侧距离为4～5 cm，使用直线切割闭合器沿该线切除贲门及胃小弯组织，出血点及切割钉交界处使用1号丝线间断缝合加固，用1号丝线间端缝合浆肌层，完全关闭小弯侧，做成管状胃。侧侧吻合组参考沈祯云等[6]的方法，于颈部切口行食管胃侧侧吻合：将颈段食管断端后壁与胃重叠约3 cm后于胃前壁距胃底最高点约5 cm处戳一小口，将内镜切割缝合器钉槽插入食管腔、钉仓插入胃内，击发缝合并切割，将食管后壁与胃前壁缝合，形成长约2.5～3.0 cm的侧侧吻合口，前壁分层间断外翻吻合；距吻合口以下3 cm胃侧壁与胸廓出口处缝合固定3针以减轻吻合口张力，同时将吻合区与胸腔分隔。全手工吻合组采用间断分层缝合于颈部行食管胃端侧吻合。

表1 两组患者一般情况比较(n=22)

1.3术后处理 所有患者均放置空肠营养管并经鼻胃管减压，术后第2天开始肠内营养；术后第5天开始试饮水，每次50 mL，每2小时1次；如无不适，则逐渐过渡到正常饮食。

1.4观察指标 观察终点为术后死亡及吻合口并发症。吻合口瘘经水溶性造影剂食管造影或内镜下确诊。所有患者术后每3个月门诊随访1次，了解饮食及有无烧心症状，术后3、6个月常规行内镜检查；如有严重吞咽困难影响进食者，及时行胃镜检查吻合口直径、评估反流性食管炎及其程度，如内镜下吻合口直径小于10 mm，诊断为吻合口狭窄，行内镜下扩张治疗，并作为试验终点；其余患者以第6个月时的胃镜检查结果为准，测量吻合口直径，评估反流性食管炎及其程度。

2 结 果

2.1一般情况 所有患者均顺利完成手术，无术中及术后死亡病例。术后病理分期侧侧吻合组Ⅰ期4例，Ⅱ期16例，Ⅲ期2例；全手工吻合组Ⅰ期3例，Ⅱ期18例，Ⅲ期1例；术后侧侧吻合组失访1例。

2.2吻合口狭窄和吻合口瘘 术后吻合口瘘侧侧吻合组1例(4.5%)，全手工吻合组1例(4.5%)，均经开放引流和禁食等保守治疗治愈。排除吻合口瘘及失访患者，侧侧吻合组20例、全手工吻合组21例患者接受了吻合口狭窄评估。全手工吻合组胃镜确诊吻合口狭窄3例(14.3%)，侧侧吻合组未发现吻合口狭窄病例，两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)；吻合口直径侧侧吻合组平均(1.7±0.4)cm，全手工吻合组(1.2±0.3)cm，两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3反流性食管炎 术后6个月内出现烧心症状患者侧侧吻合组10例(47.6%)，全手工吻合组9例(40.9%)，两组间比较差异无统计学意义，P>0.05。胃镜下反流性食管炎洛杉矶分级结果，侧侧吻合组13例(61.9%)：A级2例，B级1例，C级8例，D级2例；全手工吻合组14例(63.6%)：A级1例，B级3例，C级7例，D级3例，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

食管癌切除、胃代食管是目前食管癌的主要手术方式。由于食管癌的跳跃性转移，为彻底切除病变，需切除足够长度的食管并行足够的淋巴结清扫，对于胸中上段食管癌，常常采用经右胸、腹部、颈部三切口手术，于颈部行食管胃吻合。但常规胃代食管后，移植胃几乎全部上徙置于胸腔，由于胃潴留及胃腔扩张，影响患者术后呼吸功能，并且易出现胃酸反流等问题，影响患者生活质量[6]。研究证实，胃管状成形后胸胃体积减小、胃酸分泌减少，胃壁缺血面积明显减少[7]，可有效减少肺部并发症，减少胃潴留，但术后良性吻合口狭窄的发生率仍较高，严重影响患者术后生活质量。如何有效减少吻合口狭窄的发生率，是国内外学者不断探索的问题。

食管癌术后吻合口狭窄的部分原因为吻合口瘘所致，更多的是由于吻合口瘢痕形成。常规的环状腔内吻合器吻合后，吻合口位于同一平面，瘢痕形成后易致吻合口狭窄；而手工缝合由于吻合口黏膜、肌层对合不佳等原因，加剧吻合口瘢痕形成。食管胃侧侧吻合从理论上有可能避免术后吻合口狭窄的发生：(1)扩大了吻合口直径；(2)吻合口对合相对整齐；(3)吻合口未处于同一平面，避免了环状瘢痕的形成。食管胃单层手工吻合后吻合口狭窄发生率为9.1%～26.5%[8]；分层手工吻合后吻合口狭窄发生率为0%～14%[9]；环状吻合器吻合后吻合口狭窄发生率为5%～40%[10]。严重的吻合口狭窄影响患者进食，需反复进行扩张等治疗，严重者需再次手术治疗，严重影响患者术后生活质量。Raz等[11]的研究表明，侧侧吻合可显著降低胸内食管胃吻合口瘘及狭窄的发生率。本文全手工吻合后颈部吻合口狭窄的发生率约为14%，而侧侧吻合患者未发现有术后吻合口狭窄；与Hu等[4]的研究结果一致。

吻合口瘘与反流性食管炎也是食管癌术后主要的并发症。尽管有研究认为颈部吻合口瘘的发生率高于胸内吻合患者。但有多项临床研究表明，如果外科医生技术熟练，管状胃成形后颈部手工吻合与胸内器械吻合后吻合口瘘的发生率组间比较差异无统计学意义；本研究也证实了这一观点，两组患者吻合口瘘的发生率均为4.5%，较文献报道的胸内吻合口瘘发生率并无明显增高。由于食管癌术后贲门结构的破坏，术后反流性食管炎的发生率较高，管状胃成形、胸内吻合后反流性食管炎可达58.3%[12]；尽管颈部吻合患者反流性食管炎发生率有明显下降，但有研究报道仍高达12%。反流性食管炎一方面会影响患者术后生活质量，另一方面增加Barret食管的发生，影响长期生存患者的预后。50%的患者有术后反流症状，相对于端侧吻合，侧侧吻合并不能明显降低反流性食管炎的发生。

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