硬膜外阻滞复合静脉全麻在腹腔镜辅助阴式子宫全切术中的应用

辽宁省辽阳市辽化总医院麻醉科（111003） 张立冬

硬膜外阻滞复合静脉全麻在腹腔镜辅助阴式子宫全切术中的应用

辽宁省辽阳市辽化总医院麻醉科（111003） 张立冬

目的 探讨硬膜外阻滞复合静脉全麻在腹腔镜辅助阴式子宫全切术中应用的可行性。方法 选择34～68岁腹腔镜辅助阴式子宫全切术108例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为A、B两组。A组54例患者入室后先行L2～3椎间隙硬膜外穿刺，向上置管4cm，给予试验量后观察无不适再施行静脉全麻。B组采用全凭静脉麻醉。两组患者术中均采用了靶控输注（TCI）的静脉给药方法，记录观察术中输液、输血量、麻醉用药量，术中平均动脉压（MAP）、心率（HR）变化及术终苏醒期一般情况。结果 A组整个手术中血流动力学稳定，肌肉松弛，所用静脉全麻药、肌松药等明显比B组少（P＜0.01），苏醒快、无痛，硬膜外阻滞复合静脉全麻利于腹腔镜辅助阴式子宫全切术。两组患者麻醉过程顺利，所有患者均安全度过手术期，术毕复苏后直接送回病房，术后均无明显的麻醉后并发症。结论硬膜外阻滞复合静脉全麻在腹腔镜辅助阴式子宫全切术中是安全有效的。

硬膜外阻滞复合静脉全麻 腹腔镜 阴式子宫全切

腹腔镜辅助阴式子宫全切术的麻醉方法一般选择腰硬联合麻醉或全身麻醉，但腰硬联合麻醉时常有麻醉平面难以控制的现象。我们选用硬膜外阻滞复合静脉全麻用于该手术，并与全凭静脉麻醉比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年2月至2012年3月，随机选择行腹腔镜辅助阴式子宫全切术患者108例。年龄34～68岁。体重43～83kg。ASAⅠ～Ⅱ级。术前心、肺、肝、肾功能正常。于术前30分钟肌注咪唑安定5mg，东莨菪碱0.3mg。随机分为两组：硬膜外阻滞复合静脉全麻组（A组）和全凭静脉麻醉组（B组），两组患者一般情况比较无差异。

1.2 方法 两组患者入手术室后常规开放静脉，术前15分钟肌注咪唑安定2～3mg，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，并监测血压（BP）、心率（HR）、心电图（EKG）、动脉血氧饱和度（SpO2）。A组患者首先选择L2～3椎间隙行硬膜外腔穿刺，向头侧置管4cm。穿刺置管成功后硬膜外腔注射2%利多卡因3mL，无全脊麻后开始全身麻醉诱导。全麻诱导用芬太尼3μg／kg、Graseby3500泵靶控输注（TCI）丙泊酚（血浆浓度设为4μg／mL）及仙林0.1mg／kg推注，气管插管后术中凭手术进展及患者反应情况调整异丙酚血浆浓度为2.5～3.5μg／mL，微量泵泵注瑞芬太尼0.1～0.2μg／（kg·min），并酌情推注仙林维持肌松，硬膜外于术前再给予0.5%罗哌卡因5mL，并每隔1.5小时间断追加0.5%罗哌卡因3～5mL。B组患者选择全凭静脉麻醉，全麻方法同A组，术毕前10分钟追加芬太尼0.05mg。两组均用血定安及平衡液输注维持血压。术中血压低于基础水平30%时，静推麻黄碱每次5～10mg。如果出现HR＜50次／分钟，则要求静注阿托品每次0.3mg。根据血细胞比容（Hct）、血红蛋白（Hb）等给予成份输血。A组术后行硬膜外镇痛，B组术后行静脉镇痛。

1.3 观察指标 整个麻醉手术过程连续监测记录平均动脉压（MAP）、HR、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、SpO2、EKG，手术时间＞3小时者监测动脉血气。记录静脉麻醉药量、肌松药用量、麻醉苏醒时间、拔管时间及苏醒期一般情况。

1.4 统计分析 计量资料以均数±标准差表示，组间组内比较采用t检验，计数资料采用X2检验。以P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

两组患者在体重、年龄、身高比较差异无显著性（P＞0.05）。手术时间比较差异无显著性。手术期间输液、输血量两组比较差异无显著性。A组静脉麻醉后10分钟MAP显著下降（P＜0.01），但基本在正常范围。B组麻醉后MAP波动较小。A组麻醉后MAP10分钟、20分钟、30分钟下降大于B组患者，P＜0.05，见表1。两组 HR波动均不明显，见表1。A组给予的仙林、丙泊酚、瑞芬太尼用量明显少于B组，P＜0.01，见表2。A组苏醒时间、无痛、不烦躁，苏醒期不良反应明显少于B组，P＜0.01，见表3。

表1 两组MAP、HR比较

表2 两组麻醉用药量比较

表3 两组苏醒期不良反应比较

3 讨 论

近年来静脉麻醉因为新的静脉麻醉药的不断出现而越来越受广大麻醉医师的欢迎。瑞芬太尼是一种短效阿片类镇痛药，起效快、半衰期短、消除迅速，丙泊酚也有这些特点［1］，将两者联合应用于TCI，使静脉麻醉的可控性大大加强。为了获得良好的肌松，同时减少全麻的用药量，并提高术毕的苏醒期质量，我科腹腔镜辅助阴式子宫全切术采用硬膜外阻滞复合静脉全麻。

本研究两组病例的心率变化无显著性，说明硬膜外阻滞复合静脉全麻对循环的影响与全凭静脉麻醉相比较差异不大。椎管内麻醉后下肢、盆腔、下腹部血管扩张引起的相对血容量不足加上诱导气管插管时大剂量的静脉麻醉药的直接抑制是循环系统变化的主要原因［2－3］。及时补充血容量，合理应用麻黄碱（收缩压＜90mmHg或下降30%以上时）或阿托品（HR＜50次／分钟）是很有必要的。强调在麻醉手术期间严密观察生命体征变化，注意因人为CO2气腹和手术体位引起患者生理功能紊乱和相关并发症的处理。手术时间＞3小时者，必须检查动脉血气。出血多者要进行成份输血。

由于A组联合硬膜外阻滞麻醉，且局麻药能降低丙泊酚催眠剂量的34.4%［4］，因此减少丙泊酚血浆浓度以减少丙泊酚用量。并且硬膜外麻醉提供良好的镇痛和肌松作用使阿片类药物和肌松药的用量也减少。再且在手术结束前20分钟就可以减少或停用静脉麻醉药，全凭硬膜外阻滞麻醉完成手术和开展术后镇痛［5］，进一步减少全麻药的用药量。A组苏醒时间明显要比B组短，苏醒时的一般情况比B组要好，苏醒彻底。B组由于是全凭静脉麻醉，麻醉深度要足够，而且一般要在手术结束前5～10分钟才停用丙泊酚，手术结束后才停用瑞芬太尼，在苏醒期往往还要加用少量芬太尼或者曲马多镇痛，以防患者疼痛燥动等［6］。因此，B组所用丙泊酚、瑞芬太尼、仙林剂量明显要比A组多。

综上所述，硬膜外阻滞复合静脉全麻在腹腔镜辅助阴式子宫全切术中有用药量少、麻醉效果好、麻醉后并发症少等优点，但是在静脉诱导气管插管时对血压有一定影响。只要在麻醉手术中认真仔细观察和管理，该方法具有有效性、安全性、可行性，值得推广。

［1］庄心良，曾因明，陈伯鉴 .现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：481

［2］许靖.腰麻－硬膜外联合麻醉在子宫切除术的应用［J］.临床麻醉学杂志，2006，12：952

［3］丁蕊 .静脉复合全麻联合硬膜外阻滞用于胃癌根治术疗效分析［J］.辽宁医学杂志，2009，23（2）：96

［4］廖榕东，胡纯芳，廖燕 .改良骶管阻滞复合静脉全麻与全凭静脉麻醉在腹腔镜下阴式子宫全切术中的应用比较［J］.福建医药杂志，2012，34（1）：25

［5］费建芬，钱小敏，汤程，等 .全麻复合硬膜外麻醉在开胸手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2008，24：345

［6］白彩云 .硬膜外阻滞复合静脉全麻在下腹部腹腔镜手术中的应用［J］.中外医疗，2011，12（5）：65

Application of epidural block combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy

Zhang Lidong.Department of Anesthesiology，Chemical General Hospital in Liaoyang City，Liaoning Province，111003，China.

Objective To investigate the epidural block combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy in the feasibility of the application.Methods 34～68－year－old laparoscopically assisted vaginal hysterectomy 108cases，ASAⅠ～Ⅱgrade，were randomLy divided into A，B group，A group of 54cases of patients who choose to enter after the first intervertebral space L2－3epidural extemal cavity puncture，catheter upward 4cm.The amount given after the experiment does not further the purposes of nonobservation of intravenous anesthesia.B TIVA group.Two groups of patients in both cases a target－controlled infusion（Target controlled infusion，TCI）method of intravenous administration，recording observation during infusion，blood volume，the volume of narcotic drugs，intraoperative MAP，HR changes and the operation period of the end to wake up under normal circumstances.Results A group of the entire anesthesia hemodynamic stability，muscle relaxant，used intravenous anesthetic－wide，such as muscle relaxants signiricantly less than the B group（P ＜0.01），to wake up fast，painless，epidural block combined with intravenous－wide Ma conducive to laparoscopically assisted vaginal hysterectomy process.Two groups of patients the course of the smooth conduct of anesthesia，all patients are safe through the operative period，patients returned directly after completion of the recovery ward，there was no significant postoperative complications after anesthesia.Conclusions The epidural block combined with intravenous anesthesia in laparoscopic assisted vaginal hysterectomy is safe and effective.

epidural block combined with intravenous anesthesia laparoscopic vaginal hysterectomy

(本文编辑 迟东英）