戴裕光教授治疗月经不调经验

晋献春 谢德娟 罗海鸥

(第三军医大学第二附属医院中医科，400037)

戴裕光教授，重庆市名中医，全军首批中医师承制博士生导师，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床教学50余载，治学严谨，医德

医风高尚，具有深厚的中医理论功底，重视《黄帝内经》、《伤寒论》、《温热论》等经典的研读，对中医各科杂病均有自己独特见解和丰富的临床经验。

月经不调是指女子月经提前或错后，或腹痛、乳胀等症状，为临床常见病、多发病，严重者可影响女性日常工作及生活。戴老通过长期积累临床经验，对月经不调有自己独特的见解及创新，笔者有幸随戴老侍诊多年，对戴老治疗月经不调经验有粗浅体会，并进行探析，现整理如下。

1 女子以肝为先天

《临证指南医案》中有：“女子以肝为先天”，妇女以血为重，行经耗血，妊娠血聚养胎，分娩出血，以致女子有余气而不足于血。《灵枢·五音无味篇》提出：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”然血源于脏腑，在脏腑中则与肝脾肾关系密切，其中以肝最为主要。因肝藏血，女子以血为根本，全身各部化生之血，皆藏于肝，其余部分下注血海，而为月经，如《妇人大全良方》所说：“经水者，阴血也，上为乳汁，下为月水”。故前人有“女子以肝为先天”之说。若肝血不足，肝血不疏，肝血不藏，均可导致月经不调。“冲为血海，任主胞胎”。《医学真传》说：“盖冲任之血，肝所主也”。故冲任二脉与女子生理机能紧密相关，肝主疏泄，可调节冲任二脉生理活动，助任脉通，太冲脉盛，月事以时下，带下分泌正常，妊娠孕育，分娩顺利。戴老认为是故所谓调冲任，实即调肝也。

肝为藏血之脏，主气机之条达，恶抑郁，体阴而用阳。故肝与冲任相连，肝血注入冲脉，为产生月经的来源之一；另一方面肝喜条达疏泄、肝气畅达、血脉流通，则月经按期来潮。肝的疏泄条达功能可使全身之血按时、按量、按需进行调节分配。《景岳全书·妇人规·经不调》中认为月经不调以七情之伤为甚。傅青主也认为七情内伤作为病因可直接导致月经病的发生。若因七情六欲纷扰或湿热淤毒入侵，致使肝失条达，疏泄失常，气机郁结，气血不畅，势必引起经行紊乱，或先或后，或闭或漏，致月事不调。

戴老认为七情内伤最易导致肝的功能失常和气血失调。不仅“怒伤肝”，《三因极一病证方论》云：“忧思伤肝”；《景岳全书》说：“悲哀伤肝，肝气虚也”；《普济本事方·惊病抑肝补脾论证》云：“因惊恐，肝脏为邪”可知五志皆可伤肝。“久视伤肝、久坐伤骨”。现代女性用电脑者日趋增多，长时间坐在电脑前也会引起肝气不舒，气血紊乱，导致月经失调。吴丽丽等[1]认为肝气郁结与脏腑虚损在心理应激病理过程中是两个主要的病理机制。肝喜条达而恶抑郁，故袁永明等[2]认为凡影响肝气畅达的原因可视为心理应激原，在一定量的刺激下，导致肝失疏泄而出现肝郁证候的表现。丁国君[3]认为七情内伤均可通过影响肝脏的正常疏泄而进一步导致月经后期等多种病症，尤其在妇产科中表现更为明显。精神因素是喜怒忧思悲恐惊刺激所致，情感为造成月经不调的重要原因之一。

女体阴，性凝结易于怫郁。随着现代生活节奏的加快，社会竞争日益激烈，女性的工作、学习、生活愈趋紧张，大脑皮层长期处于高度紧张状态，在大脑皮层神经递质控制下的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫生殖轴”的调节功能亦受到严重的影响而导致月经失调。若情志过度超过肝的调节能力，导致气机失调，肝疏泄失职，脏腑气血紊乱而致月经不调。肝郁形成后在内因及外在情志因素、紧张烦恼等因素影响下可以向郁结、化火、化瘀、凝瘀的实证转化，亦可向耗血、克脾、伤肾、损阳等虚证转化。故戴老善用疏肝解郁之法论治月经失调诸症。

戴老曾回忆初入临床时观医何某，诊治的病人中以20～50岁左右妇女为多，患者皆曰“服何医生的药舒服”。遂留意于其处方，亦不过疏肝理气之柴胡、青皮、枳壳、香附、陈皮、木香；养血活血之当归、白芍、川芎、桃仁、红花等，然另一些药必用，即养肝肾、益肝阴、补肝血诸药，如何首乌、桑寄生、鸡血藤、夜交藤、川断、枸杞、怀牛膝等。戴老故曰：“治妇人疏肝理气，活血化瘀，健脾益肾重要的是必须养肝柔肝。”

2 脾肾为本，气血为用

脾胃不仅能化生气血，脾又能统血，与妇科关系密切，经、孕、产、乳都是以血为用。若脾土虚衰，不能生血统血，则经、孕、产、乳诸疾均可发生。古人的妇科专著都很重视脾胃，《景岳全书·妇人规》说：“故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾生化之源耳。”又脾有统摄血脉的作用，使其能循经运行，“常营无已，终而复始”，维持营血不会溢出脉道之外。若脾虚失统，往往发生血证。戴老指出：随着人们生活条件的改善，过食肥甘厚味者增多，更有某些女性盲目追求身材苗条，过度节食，影响脾胃正常的运化，容易引起阳明蕴热，而出现热绕冲脉血海，暗耗阴血。六腑以通为顺，若积热不除，伤耗阴血，则脾胃气机不畅，或随冲气上逆，或呆滞而传导失常，进而可加重或导致月经失调。

《景岳全书》认为经脉不调，病多在肾经，主张采用或兼用调补肾阴肾阳之法来治疗。《傅青主女科》中有“经水出诸肾”，其所以或前或后，或断或续，主要是“肾郁而气必不宣，乃肾气或通或闭”所致。月经过多，往往由于肾气虚失于闭藏而冲任不固所致，治法宜固涩肾气而安冲任。经量过少，多因肾阴不足，冲任不盛，血海不充所致，治法宜补益肾阴以资其源，兼用活血补血之品以畅其流。王波等[4]认为“肾-天癸-冲任-胞宫”构成女性生殖藏象系统，女性生殖系统以肾为中心。曾倩等[5]认为月经的产生机制是“肾-天癸-冲任-胞宫轴心”，肾气充盛是月经产生最根本的原动。现代医学研究表明[6]，肾与性腺关系相关，中医理论中的“肾-天癸-冲任-胞宫”与“下丘脑-垂体-卵巢轴”功能极为相似，益气补肾药可能作用于这一系统，调节性轴功能而发挥作用。

然脾胃的功能需依赖其他脏腑的支持与协调。如脾之所以能健运，要得到肾阳的温养，若肾阳不足，命门火衰，足以使脾阳不振。“脾胃为灌注之本，得后天之气也；命门为生化之源，得先天之气也。”“病之启端，则或由思虑，或由郁怒，或以积劳，或以六淫饮食，多起于心、肺、肝、脾四脏，及其甚也，则四脏相移，必归脾肾。”说明脾、肾二脏在妇科病机上具有密切的关系。《景岳全书·命门余义》又说：“脾胃以中州之土，非火不能生，然必春气始于下，则三阳从地起，而后万物得以生化，岂非命门之阳气在下，正为脾胃之母乎……命门有火候，即元阳之谓也，即生物之火也。”戴老认为脾阳不足，常由于命门火衰、肾阳不足，故妇科临床上脾肾阳虚者颇为常见，如月经不调、闭经、不孕、带下不止等。治疗月经不调也应注重脾肾之本。

气血是保持人体生命活动的物质和动力，是人体生命之本。女子以血为用，“气血调和，则经候有常”，《丹溪心法》“过期而来，乃是血虚”，月经的主要成分是血，血海满溢，则月经按期来潮；血海空虚，无余可下，则月经稀少或闭止。气血在发病中占有重要地位。若素体虚弱，后天病损，营养匮乏，脾不健运，气血不足，冲任亏虚，血海无血可下，证见经行量少，色淡红，质稀，或月经先期，或量多，或经闭。

戴老基于以上的理论观点结合自己的临床特点，认为月经不调多由肝肾不足、阴血亏虚引起，治疗月经不调总的原则是健脾养血益肝肾为主，佐以理气、活血。自拟效方——茜草三物汤。方中以女贞子、桑寄生、白术健脾益肾、益髓填精，以阴中求阳，茜草根、当归、川芎、白芍养血活血，香附、小青皮舒肝理气，柴胡引药入肝，牛膝引药下行、直达病所，配以山楂以增活血之力，甘草调和诸药。随证加减：若月经色深，有小块，腹痛甚可加炮姜9 g、肉桂4 g；若月经色鲜红，量多可加山栀、丹皮各9 g；若痛剧可加元胡15 g、台乌10 g。

3 验方举例

患者，女，28岁，干部。初诊：2003-03-28。主诉：经行腹痛1个月。患者于2003-02-04行人工流产术(以前已行两次人流)。2003-03-08月经又来潮，行经5 d，月经量少，色暗红，伴小腹剧烈疼痛，遂来我院就诊。症状：月经量少，色暗红，经前小腹剧烈疼痛。舌淡，苔白腻，脉沉。西医诊断：痛经。中医诊断：痛经(冲任不调)。辨证：女子月经与肝、脾、肾三脏及冲任二脉关系密切，而且脾胃为气血生化之源，肝藏血，肾藏精。“冲为血海，任主胞宫”。法当调理肝、脾、肾、冲任脉着手，拟茜草三物汤加味。方药：茜草根15 g、当归9 g、川芎4 g、白芍12 g、香附6 g、川断15 g、焦白术12 g、党参15 g、肉桂4 g、炮姜9 g、怀牛膝15 g、地榆12 g、丹皮9 g。7剂，1剂/d，水煎服。

二诊：2003-04-18。2003-04-03行经，5 d已干净，现无痛经，继之前法。茜草根15 g、当归9 g、川芎4 g、白芍12 g、寄生15 g、白术12 g、党参15 g、肉桂4 g、怀牛膝15 g、小青皮6 g、柴胡4 g、甘草4 g、山楂12 g、台乌药9 g、杜仲12 g、丹皮9 g。7剂，1剂/d，水煎服。

三诊：2003-04-25。服药后无痛经，乳房胀痛减轻，左腰仍胀，大便日一行，纳差，舌白腻，脉沉，继之前法，巩固治疗。茜草根15 g、当归9 g、生地12 g、白芍12 g、寄生15 g、女贞子12 g、酸枣仁12 g、五味子9 g、焦白术12 g、南沙参15 g、山栀6 g、川断15 g、怀牛膝15 g、甘草4 g。7剂，1剂/d，水煎服。

停药后随访3个月经周期，月经周期、经期、经量正常，无痛经及乳房、腰部胀痛。

戴老指出该患者已行人工流产3次，此次发病亦为人流术后，人流术后损伤气血冲任、胞宫，更易出现瘀血内生，故以益气养血，温补脾肾，舒肝理气，化瘀为法。选用自拟效方茜草三物汤。戴老还指出：若人流、刮宫术后，合并盆腔炎者，则要注意清利下焦湿热。

戴老在诊治过程中十分重视整体调理，同时也重视心理质量，强调情志失调在发病中的重要性。指出若受情志影响，以及饮食、睡眠、休息失调，则可出现月经不调；月经不调又反过来影响女子心情，如产生急躁、易怒、睡眠休息不良等现象。因此“注意调养月经是女子第一要务，不可轻视”。

[1]吴丽丽，严灿，潘毅，等.心理应激人群中医证候分布规律的初步研究[J].广州中医药大学学报，2008，25(3)：244-247.

[2]袁永明，陈晓.中医心理应激证候动物模型研制的现状和展望[J].中医药学报，2007，35(2)：57-59.

[3]于国君.中年妇女月经后期从肝辨治之浅见[J].航空航天医学杂志，2011，22(3)：378-379.

[4]王波，侯丽辉，吴效科.“天癸失序，痰壅胞宫”——PCOS生殖藏象病理探讨[J].世界中西医结合杂志，2009，4(11)：768-771.

[5]曾倩.杨家林生殖轴理论思想析义[J].辽宁中医杂志，2007，34(11)：1516-1517.

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