论五诊十纲诊断体系的确立及其临床必要性

夏克平，夏俊东

(亳州市人民医院，安徽 亳州236803)

中医学对临床各科疾病的辨证是在四诊所搜集病情资料的基础上以八纲来辨别、分析、综合及概括所得。在八纲的基础上，结合脏腑病机的特点，则为脏腑辨证;结合气血津液病机的特点，则为气血津液辨证;结合外感病机特点，则为六经、卫气营血及三焦辨证［1］99。然而，这一诊断体系只适用于有症状体征的已病，无症状体征的未病则被排除在外，在未病临床诊断方面显现诸多缺陷，已不适应中医临床实际。多年来，国内学者对此进行了研究［2－4］，见仁见智，但尚有局限，将未病诊断方法纳入中医诊断体系，笔者曾提出创立有无辨证［5］;为满足中医临床实际的需要，特在此基础上提出五诊十纲的概念，以完善中医诊断体系。

1 五诊十纲的概念

1.1 五诊的概念

传统的中医诊断是以司外揣内、见微知著、知常达变为指导思想［1］3，对疾病的深层认识是以望、闻、问、切四诊所获取的症状体征为依据，进行综合归纳分析推求，即辨证求因。然而，随着人们对未病认识的深入，这一传统的诊断方法则显现不足。未病无症状体征，必须借助仪器检查方能做出诊断;在望、闻、问、切四诊基础上加用仪器检查，包括内脏检查的视触叩听和影像、超声、心电图及实验室检验等，成为望、闻、问、切、仪五诊，在临床上已经普遍运用。五诊早已为中医专家所倡导［6］，《病历书写基本规范》［7］也对相关内容做出了具体要求，将传统中医四诊发展为五诊。

1.2 十纲的概念

以往作为疾病辨证的总纲阴阳、表里、寒热、虚实八纲仅适用于有症状体征的已病，论病位分表里，论病性分寒热，论正邪盛衰分虚实，论证候类别分阴阳，而对无症状体征的潜病、亚健康和健康之未病则无所适从。换言之，八纲辨证仅适用于已病，未病则被排除在外。临床上已将未病仪器检查视为不可或缺，在疾病辨证总纲中应纳入相关内容;当综合五诊病情资料，先行辨别已病与未病的有无辨证，辨别已病之阴阳、表里、寒热、虚实和未病之健康、亚健康、潜病、前病和传变，以有无、阴阳、表里、寒热、虚实十纲共为疾病辨证的总纲。

疾病的类别包括已病和未病，以往作为疾病辨证的总纲八纲将疾病类别概括为阴阳两类，实际上仅言已病证候，而失于对未病的辨别。关于疾病辨证的总纲，《素问·至真要大论》曰:“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平。”所言“有”为已病，是有一定症状体征的显形病证;“无”为未病，系无症状体征的隐形病患。“有者求之，无者求之”明确了临床辨证不仅要辨已病，还要辨未病，即有无辨证。《黄帝内经》有无辨证的思想源于《老子》哲学的有无辨证观。老子认为，天地万物皆生于混沌之“道”，并以“无”代称此“道”，以“有”代称有形之天地万物。“无名，天地始;有名，万物母”、“天下万物生于有，有生于无”［8］，于是赋予有无之特有的哲学概念，如生与所生、始与末、微与显、未知与已知等，与今人所说的物质存在与否的有无概念截然不同。“无”作为天地万物之本始，“有”作为天地万物之终末。“万物负阴而抱阳”［8］，阴阳、表里、寒热、虚实皆属于天地万物之“有”，而“有”则始于“无”;已病之“有”，则肇始于未病之“无”。

《黄帝内经》受《周易》阴阳辨证观的支配重视寒热虚实辨证，“虚者责之，盛者责之”即后人所言八纲之虚实辨证。《黄帝内经》疾病辨证方法的形成在受《周易》阴阳辨证观支配的同时也深受《老子》有无辨证观的影响，“有者求之，无者求之。虚者责之，盛者责之”正是这一思想的具体体现。

道家的有无辨证观所指的是事物的生与所生的关系，而《周易》的阴阳辨证观所指的则是已生事物的性质截然不同的两类，或同一事物相互对立与统一的两个方面，如虚与实、寒与热等。阴阳表里、寒热虚实辨证是受《周易》阴阳辨证观的支配而形成的，是适用于已病的辨证方法;有无辨证是受老子有无辨证观影响而形成的，是辨别已病和未病的辨证方法。有无辨证和阴阳、表里、寒热、虚实辨证十纲共为疾病辨证的纲领，有无辨证则为十纲之总纲［5］。

2 五诊十纲诊断体系的临床运用

2.1 五诊的运用

望、闻、问、切、仪五诊是传统四诊和现代仪器检查的有机结合。一般先行问诊，望、闻、切与视、触、叩、听按序分部进行;仪器检查根据临床实际需要酌情运用，有症状体征者根据病情做必要的针对性检查项目;无症状体征者，根据其性别、年龄、种族、婚否、职业、病史和体质以及患者的健康需求等情况适当选用。

2.2 十纲辨证的运用

有无、阴阳、表里、寒热、虚实十纲辨证的临床运用，是在综合五诊病情资料的基础上，先行有无辨证。有症状体征者，辨阴阳、表里、寒热、虚实八纲，再结合脏腑辨证、气血津液辨证、六经与卫气营血及三焦辨证，明确具体病、证诊断。在明确病、证诊断的同时，对该病证可能发生的病位传变和病性转化，即传变未病态做出判断。若症状轻微，仅属先兆症状，够不上病名诊断标准，但有发展为某种疾病的可能，可做出前病未病态的判断。

对传变和前病未病态做出判断的临床思维过程称为有中求无。所谓有，是指有症状体征，病已形成或基本形成;无，是指可能发生的传变和前病未病态。有中求无的意义，在于不仅对已病做出诊断，还着眼于未病态。

无症状体征者，辨别其潜病、亚健康和健康。潜病无症状体征，仅仪器检查阳性;亚健康也无症状体征，仪器检查阴性，但感觉躯体不适、情志不畅，工作效率和生活质量欠佳，对自然和社会环境不尽适应，神色、舌象、脉象等不尽正常，体质有失偏颇，但没有器质性病变指标，诊断为疾病但仪器检查无依据。《中医体质分类与判定》［9］除平和质之外，气虚质、阳虚质、气郁质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、特禀质8种偏颇体质均为亚健康。健康，既无症状体征，仪器检查也阴性，体质为平和质，躯体、心理、社会、环境均呈和谐状态。

对潜病、亚健康和健康做出判断的临床思维过程称为无中求有。所谓无，是指无症状体征;有，是指仪器检查的结果等。无中求有的意义是透过表面现象探求实质，避免深层次疾病的遗漏。

3 五诊十纲诊断体系确立的临床必要性

五诊十纲诊断体系是四诊八纲诊断体系的发展与完善，适用于已病和未病在内的所有疾病，对规范未病诊断、一般病证诊断、保持中医特色和保障医疗安全都是必要的，甚至是无可替代的。

3.1 规范未病诊断

古代中医重视治未病，为疾病的早发现留下了宝贵经验，如秦越人望齐侯之色，对未病的判断可谓出神入化。随着时代的发展和科技的进步，对未病的诊断仅凭宏观望闻问切已远远不够，必须配合仪器检查。前已述及，未病包括传变、前病、潜病、亚健康和健康，无仪器检查则难下结论，对未病进行望、闻、问、切、仪五诊检查是临床上不可逾越的途径。按照十纲辨证的程序，在综合五诊病情资料后先行辨别已病与未病的有无辨证，对有症状体征的已病要判断其传变或前病未病态，无症状体征的未病须再辨别其潜病、亚健康和健康，这一思维方法将为中医未病的诊断规范化奠下基础。

3.2 一般病证诊断

这里所言中医一般病证的诊断主要指已病，从《中医病证诊断疗效标准》的要求，到临床诊断的实际操作，不论是急重症或是一般疾病，望闻问切及视触叩听而后配合仪器检查已成为常规，望、闻、问、切、仪五诊不可或缺。按照十纲辨证的思维方法，先行有无辨证，明确已病后，再按八纲辨证及其他辨证方法做出病证诊断;与以往八纲不同之处，在于做出已病病证诊断的同时，对可能发生的传变或前病未病态做出判断。

3.3 保持中医特色

在辨病的基础上辨证论治是中医特色之一。当今临床，在治疗上不少疾病可以采用纯中医疗法辨证论治，但在诊断上难以纯四诊八纲。四诊八纲是辨别已病病证的基本方法和立法处方遣药的依据，可谓中医的精髓，但纯四诊八纲难免未病之疏漏，必须在四诊基础上配合仪器检查，在综合望闻问切仪五诊病情资料的基础上，先行辨别已病与未病的有无辨证，然后辨已病之八纲和未病之类别，以明确病证诊断。若弃四诊八纲，则丧失了中医辨证论治之精髓，势必西医化。五诊十纲诊断体系的确立与运用，是中医辨证理论居于主导地位，将仪器检查的结果融入中医十纲辨证理论之中，洋为中用，既弥补四诊八纲在未病诊断方面的不足，又避免诊断的纯西医，利于保持中医特色。

3.4 保障医疗安全

医疗安全是近年来谈论较多的话题。据载，某市在1998—2001年间，其四百多家医院共发生殴打医务人员事件502起，影响医院正常医疗秩序事件1 567起(《医师报》2011年5月5日)。医疗安全涉及的问题是多方面的，为避免医疗纠纷的发生，保障医疗安全，作为临床医务人员，在主观上除恪守医德规范外，主要是做好诊疗操作，其中诊断是前提。诊断的疏误是产生医疗纠纷的主要原因之一，若按五诊十纲诊断程序认真操作，则会在一定程度上降低其发生。

4 小结

《黄帝内经》秉承《老子》“为之于未有，治之于未乱”的政治主张，倡导治未病。孙思邈据此提出“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”之论，形成了中医学的三级预防思想，后人将其概括为未病先防、既病防变。如何进一步发挥中医治未病的优势、提高治未病的水平和满足人们健康需求，关键是规范未病诊断。五诊十纲诊断体系的确立，弥补了四诊八纲诊断体系在未病诊断方面的不足，为未病诊断规范化奠下了基础，同时，对提高中医整体诊疗水平、保持中医特色、保障医疗安全都将产生重要影响。

［1］季绍良.中医诊断学［M］.北京:人民卫生出版社，2002.

［2］杨毅玲，李海聪.中医隐症探讨［J］.中医杂志，2003，44(6):405－406.

［3］王化猛.慢性肝炎无证可辨型研究概述［J］.中国中医药信息杂志，2005，12(11):98 －100.

［4］龚婕宁，宋为民.新编未病学［M］.北京:人民卫生出版社，2005:262－312.

［5］夏克平，王化猛.论有无辨证的确立［J］.中医药临床杂志，2010，22(12):218 －223.

［6］干祖望.干祖望医书三种［M］.济南:山东科学技术出版社，2002.

［7］国家卫生部医政司.病历书写基本规范［M］.北京:科学出版社，2010.

［8］朱谦之.老子校释［M］.北京:中华书局出版社，1984.

［9］中华中医药学会.中医体质分类与判定［J］.世界中西医结合杂志，2009，4(4):303.