早期肠内营养对重症急性胰腺炎治疗的影响

李兴华

早期肠内营养对重症急性胰腺炎治疗的影响

李兴华

急性胰腺炎;化学性炎症

急性胰腺炎是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。临床特点是上腹痛、恶心、呕吐、血和尿淀粉酶增高，并伴有发热。既往的诊疗是通过输液、肠外营养支持、药物治疗等方法“使胰腺得到充分的休息”，并减少胰腺的外分泌，但长期进行肠外营养治疗，患者容易发生肠黏膜萎缩、肠道菌群移位及肠源性感染。随着日渐深入的胰腺炎诊疗研究以及肠内营养(EN)治疗在临床的广泛应用，尤其是早期肠内营养(EEN)支持在危重病患者的诊疗过程中的广泛应用，针对SAP患者的治疗方法，已经由禁食和PN 逐渐向 EN 转变［1］。

1 患者发生SAP时的机体代谢改变及肠道功能的变化

临床上，AP患者存在高代谢状态，无感染者可增高20%～50%，伴有感染者，增高达100%以上。当患者发生SAP时，急性应激反应可损伤肠黏膜的屏障功能，可增加肠道的通透性，增加了肠道菌群移位的发生率;由于禁食，没有食物的刺激，患者的肠道蠕动功能减弱或消失，肠黏膜出现萎缩，进而发生感染，甚至出现多脏器功能障碍(MODS)。

2 SAP患者早期行EN的必要性

2.1 避免刺激胰腺，促使“胰腺休息”

胰腺的外分泌调节包括头期、胃期和肠期。食物的形象、气味，食物对口腔、食管、胃和小肠的刺激，都可通过神经反射(包括条件反射和非条件反射)引起胰液分泌，此为头期;胃期：是指食物进入胃内，胃窦扩张，迷走神经被刺激反射引起胰液的分泌;肠期：进入小肠的食糜刺激小肠释放胰泌素和胆囊收缩素(CCK)，胰泌素通过作用于胰腺小导管的上皮细胞促进胰液分泌，CCK可直接作用于腺泡细胞上的CCK受体引起胰酶分泌，CCK还可作用于迷走神经传入纤维，通过迷走-迷走神经反射刺激胰酶的分泌。

2.2 在SAP治疗中使用EEN的必要性

对SAP患者进行EN，经肝静脉营养物质被吸收入肝，对蛋白质的合成有利，肠黏膜的结构和功能得以维持，肠道运动功能及免疫功能亦有改善。

3 SAP开始进行EN的时机

SAP患者何时开始进行EN，是目前争论较多的问题。有学者提出了“阶段性EN治疗SAP”的方法，即分为4个阶段：①肠外营养支持：SAP患者发病或手术后3～4 d，在机体内环境稳定后即可开始实行EN，可持续7～10 d;②肠外营养支持+EN：SAP患者发病或手术后2周，待患者的胃肠道功能正常，血尿淀粉酶正常，病情稳定后，即可由肠外营养支持过渡到EN，肠外营养支持减量，增加EN;③EN：待肠外营养支持+EN1周后，患者无副作用，此时可停掉肠外营养，全部给予EN，并根据患者情况适当调整热量供给量;④经口进食阶段：避免进食刺激性食物。SAP患者采取阶段性EN治疗，在肠黏膜完整的保持、机体免疫力的提高及减少并发症方面均有一定的作用［2］。在临床上，肠外营养超过一周的SAP患者，肠黏膜屏障功能减退，患者发生肠源性感染的机率增加。

4 SAP患者行EEN的部位与途径

目前公认的行EEN的最佳途径是经空肠输入营养液，有以下3种途径：①经鼻空肠置管：是目前SAP患者行EEN的主要方式，无创，操作方便，医生可以盲插，也可通过X线或内镜辅助进行。②内镜下经皮空肠造瘘：此法适用于SAP患者短期行EN时(＜6周)。③手术空肠造瘘置入导管：此法适用于长期行EN的SAP患者。无论选择何种途径，值得注意的是，管尖端需位于Treitz韧带下方20～30 cm方可［3］。插好管后需妥善固定，开始给患者输注肠内营养液时应确认尖端的位置，若鼻空肠管出现移位，必需及时调整到正确的位置。

5 营养制剂的选择

按照成分，EN制剂可分为3种：要素饮食、半要素饮食、多聚饮食。

5.1 要素饮食

要素饮食为SAP患者的首选。要素饮食成分中无乳糖，基本没有脂肪，长链脂肪酸提供2% ～3%的热量，蛋白质以氨基酸形式存在，此种配方有利于SAP的治疗。在空肠内输注要素饮食对胰腺分泌的影响，与要素饮食的PH值有关，中性要素饮食时基本无影响，pH值3.5的要素饮食对胰腺分泌的刺激明显。

5.2 半要素饮食

在消化酶缺乏的情况下，输注半要素饮食更利于吸收，当胰腺处于休息状态的时候，蛋白寡肽更利于肠道吸收［4］。半要素饮食中的脂肪多以中链甘油三酯的形式存在。

5.3 多聚饮食

多聚饮食的食物成分包括：50% ～55%的糖类、15% ～20%的蛋白质、30%的脂肪及多聚体成分(如精氨酸、ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、锌、核苷酸及膳食纤维等)。

精氨酸可提高吞噬细胞的能力，改善免疫防御功能;谷氨酰胺对可维护肠道黏膜结构的稳定、肠道免疫能力的改善，肠道细菌移位和肠源性败血症的发生率的降低均有作用;ω-3脂肪酸能减少炎性介质的释放［5］;纤维素对胃肠道正常生理功能的维持十分重要。

6 EN的投给方式

EN的投给方式可分为以下3种：①一次性输注：适用于鼻空肠管尖端在胃内且胃排空良好的患者，100～300 ml/次，5～15 min内完成推注。②间歇重力推注：此法是将输液管与鼻空肠管连接，营养液在重力的作用下缓慢滴注，一般情况下是250～500 ml/次，以30 ml/min的速率持续30～60 min，4～6次/d。③连续性输注：此法适用于鼻空肠管尖端处于十二指肠或空肠位置的危重患者，常采用输液泵匀速输注，可避免高渗营养液所致的不良反应，开始时以20～30 ml/h的速度进行，患者耐受后，逐渐加量至100～120 ml/h，输注4～5 h后暂停1～2 h，肠道可以适当休息［6］。经鼻空肠管连续输注营养液可增加SAP患者对EN的耐受性，胰腺外分泌的刺激和并发症的发生均减少，此法是SAP患者EN治疗的首选方法。

7 小结

SAP患者的病情凶险，EN治疗在病程缩短、抵抗力增强、临床转归改善等方面均有着积极的作用。肠外营养治疗易导致SAP患者出现黏膜屏障功能减退及肠源性感染;与肠外营养治疗相比，EN治疗的费用较低，操作和护理较容易，并发症少，更加符合患者的机体生理过程。对SAP患者进行EN，可以维持肠黏膜正常的结构和功能，EN还可改善肠道运动功能及免疫功能。目前临床上对何时给SAP患者进行EN治疗、哪种方法最适宜、营养液中各营养素的比例等方面仍有争议，临床上需要广大医务人员做进一步的研究与验证。

［1］陆再英，终南山﹒内科学(第7版).北京：人民卫生出版社，2009：469.

［2］Zhao G，Wang C Y，Wang F，et al.Clinical study on nutrion support in patients with severe acute pancreatitis.World J Gastroenterd，2003，9(9)：2105.

［3］孙春亮，杜丽萍，王志远，等.肠内营养支持在急性重症胰腺炎治疗中的应用.肠外与肠内营养，2002，9(3)：148.

［4］蒋海飚，王兴鹏.肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用价值.胰腺病学，2003，3(1)：51.

［5］蔡军芳，王玉，宁守斌.免疫增强型肠内营养对重症急性胰腺炎大鼠炎症反应和免疫功能的影响.中国临床营养杂志，2006，14(2)：104.

［6］董亮，康焰.早期肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的应用.中国普外基础与临床杂志，2008，8(15)：567.

543100 广西苍梧县人民医院内科