硬膜外麻醉致神经根损伤1例

王艳霞

硬膜外麻醉致神经根损伤1例

王艳霞

目的 探讨硬膜外麻醉致神经根损伤的原因和术后早期干预措施。方法 对一例神经根损伤患者进行精心的观察、护理和及时治疗。结果 未发生医疗纠纷。结论 注意穿刺手法，加强麻醉期间的管理可预防神经根损伤;术后注意下肢功能的恢复，可早期发现神经根损伤，早期治疗，促进患者康复。

硬膜外麻醉;神经根;右下肢疼痛;原因;麻醉要点;观察和护理

硬膜外麻醉是将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经根，暂时使其支配区域产生麻痹。主要用于腹部及以下的手术，包括泌尿、妇产及下肢手术［1］。容易出现以下并发症：误入蛛网膜下腔、误入硬膜下间隙、硬膜穿透和头痛、神经损伤等。2010年我科一位输尿管癌的患者手术后出现了右下肢疼痛，现报告如下。

1 临床资料

患者男性，54岁，右侧输尿管癌。2010年5月22日下午2pm在硬膜外麻醉下行右侧输尿管癌切除术。患者取侧卧位，在胸10-11棘突间隙，18号硬膜外穿刺针，在1%利多卡因局部麻醉下旁入法进针，导管向头端进针3 cm。患者未诉不适，麻醉效果好，手术结束前推了0.5%布比卡因5 m+吗啡2 mg混合液10 ml做术后镇痛负荷剂量后接麻醉镇痛泵。5pm返回病房，即自诉腰部以下疼痛，双下肢无感觉，生命体征正常。查体：肌张力0级，无痛、触觉。考虑术后时间短，可能为刀口疼痛，给于心理支持。半小时后患者诉疼痛难忍，伴血压升高，烦躁，遵医嘱给杜冷丁75 mg肌肉注射，效果一般。6 h后，左侧下肢肌张力、痛、触觉正常，活动自如。右侧下肢处于被动体位，膝部以下疼痛麻木，肌张力、肢体温度、趾端血运正常，膝、踝反射正常，足背动脉搏动正常。即拔除镇疼泵。继续观察，直到第二天患者仍诉膝部以下疼痛麻木，以脚掌、右侧大拇指侧疼痛明显。请麻醉科大夫会诊后，考虑神经根损伤。给于25%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg静脉滴注3 d，维生素B1、维生素B12肌肉注射，弥可宝0.5 mg肌肉注射一周。术后第三天给于低频理疗。术后第十天患者出院，嘱其加强肢体功能锻炼，继续物理治疗。术后一个月，半年随访患者仍有右侧脚掌疼痛，走路时疼痛加重。

2 神经根损伤的常见原因

2.1 新手，穿刺经验不足。穿刺点偏离棘突中线，越过横突，在椎间孔附近刺伤神经根。

2.2 脊椎畸形，穿刺困难，勉强穿刺、反复多次穿刺易致神经根损伤。

2.3 穿刺速度过快，导管质地过硬。

3 麻醉要点

3.1 改进操作技术，多用侧穿法。穿刺点离开棘突中线在1 cm以内，穿刺针与皮肤垂直进针抵达椎板平面，渐向正中倾斜，在腰段可直接探找黄韧带，在胸段则抵触棘突根部，穿刺针方向可向头端渐倾斜，每次倾斜约2～3 cm，幅度不宜过大，针尖不离开椎板。抵黄韧带有骨质感，针进入黄韧带有落空感，不易过多注入液体和空气。

3.2 科学合理的用药技巧。局麻药的用法应视患者的具体情况来定，年轻体壮，除原有手术的疾病外，无其他并发症，用药浓度可偏大。年老垂危，体弱久病，脱水或中部胸位以上的硬膜外麻醉，用药浓度要小，用量要少。

3.3 重视麻醉管理。加强对EKG、BP、SPO2的监测，争取早发现，早处理。

3.4 提倡持续性硬膜外阻滞，避免单次法或一次性注药，能准确调节，控制麻醉平面，避免盲目性。

3.5 合理应用辅助药。阻滞平面超过T6，局麻药浓度小于1.3%利多卡因、0.5%布比卡因、0.15%丁卡因。

4 术后观察与护理

4.1 术后，护士应注意观察患者双下肢肌张力、触觉、温觉的恢复情况，如有下肢麻木，疼痛应及时告知医生，及时处理，以免错过最佳治疗时机。

4.2 麻醉恢复期间，应加强肢体按摩和被动活动，使肢体处于功能位。

4.3 神经根损伤后，应及时与患者和家属沟通，注意患者的心理变化，培养患者的自信心，使患者认识到合理的医疗技术和措施可以使病情得到不同程度的恢复。

5 讨论

硬膜外麻醉是将局麻药注入硬脊膜外腔，硬脊膜外腔为脊髓的硬膜与脊髓的黄韧带之间的间，凡脊髓发生出神经都经过此间隙进入各椎间孔，麻醉液进入此间隙可上下扩散，产生区域性麻醉。可通过调节局麻药的量和浓度来达到所需的阻滞平面和阻滞浓度［1］。术前应仔细了解病情，认真查体，看是否存在麻醉禁忌征，麻醉困难。加强和患者及家属的沟通交流，告知麻醉的风险和意外。麻醉穿刺时应注意穿刺手法，穿刺速度，谨慎用药，麻醉过程中加强麻醉平面的观察。神经根损伤后，应积极治疗，正确面对。及时应用能量合剂、抗生素、脱水剂、营养神经的药物，配合物理治疗，加强功能锻炼，使患者早日恢复。

［1］刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1989：576.

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