胰十二指肠切除术后并发应激性溃疡出血的观察及护理

崔广超

胰十二指肠切除术后并发应激性溃疡出血的观察及护理

崔广超

目的总结胰十二指肠切除术后并发应激性溃疡出血的观察和护理。方法 回顾性分析我科67例施行胰十二指肠切除术患者的护理工作，其中有并发应激性溃疡出血2例。结果2例并发应激性溃疡患者经妥善治疗和精心护理后均痊愈出院。结论细致的有针对性的观察，及时、正确的治疗和护理，是降低并发应激性溃疡病死率的关键。

胰十二指肠切除术;应激性溃疡;观察;护理

胰十二指肠切除术是目前普外科领域较大、较复杂的手术之一，其手术切除范围大，手术时间长，术后并发症多，发生率可高达27% ～50%［1］，术后应激性溃疡出血是最常见的并发症［2］，发生率为2% ～18%，死亡率高达20% ～65%［3］。目前关于胰十二指肠切除术后的护理研究流于笼统，因而对某一具体并发症的护理的探讨不是很充分，本文试图通过对胰十二指肠切除术后并发应激性溃疡的观察与护理进行总结，把该研究推向具体，以便于大家在工作中有所借鉴，降低其病死率。

1 临床资料

我科2011年1月至2012年3月共施行胰十二指肠切除术67例，并发应激性溃疡2例，均予妥善治疗及精心护理后痊愈出院。其中一例为壶腹癌，男72岁，术后第13天，进半流食后突感上腹部不适，恶心、呕吐咖啡色胃内容物约200 ml，面色苍白，浑身冷汗，遂给予胃肠减压并胃内止血、静脉止血、输血及质子泵抑制剂，后逐渐胃液转为浅褐色持续黑便4 d后痊愈;另一例为胰头癌，女65岁，术后第6天，胃管内持续吸出暗红色伴少量血块的腥臭胃液，同时伴血压下降，心率增快，面色、口唇及甲床苍白，治疗同前例后胃液转为浅褐色持续黑便2 d后痊愈。

2 治疗方法

及时清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，吸氧，心电监测，及时给予胃肠减压，抽出胃内积血积液，急查血常规，开放多条静脉通路，及时给予止血、输血，给予奥美拉唑钠(洛赛克)80 mg入壶并配置0.9%生理盐水+奥美拉唑钠80 mg，10 ml/h持续静脉泵人。给予冰盐水500 m l加磷酸铝凝胶(洁维乐)2袋加去甲肾上腺素2 mg间断胃内注入，如果出血量大，准备采取胃镜止血治疗。若非手术治疗出血不止或止血后反复出血，考虑手术治疗［4］。

3 观察

应激性溃疡有时来势凶猛，如不及时发现，常可致患者因窒息或失血性休克而死亡。常有一些前驱症状或表现，我们对此进行细致的有针对性的观察，可以做到早发现、早诊断，以助于进行预防性和早期治疗。

3.1 症状观察 注意对患者提供的主观症状进行分析，如出现呃逆、恶心、心慌、上腹不适等，可能是应激性溃疡出血的表现，应立即报告医生，做好记录，以早期诊断、早期治疗。

3.2 注意生命体征 观察患者心率、血压 、血氧等生命体征的变化，包括意识、面色、皮温等，发生应激性溃疡时会心率增快、血压下降、表情淡漠、面色苍白、冷汗、乏力等;观察患者呕吐物及排便情况，观察有无呕血和黑便及其量和性状;观察胃管内胃液的颜色、性状、气味，应激性溃疡时胃管除吸出暗红色、咖啡色或新鲜血液(大出血时)外，还可吸出血凝块，多有腥臭味。有异常情况，及时报告医生。

4 护理

4.1 急救护理 ①及时清除口腔呕吐物，保持呼吸道通畅;②卧床，将头偏向一侧;③吸氧;④持续心电监测;⑤急查血常规，行交叉配血试验;⑥开放多条静脉通路，遵医嘱给予补充血容量、止血、输血及质子泵抑制剂治疗;⑦给予胃肠减压，保持胃管通畅;⑧如若行急诊手术，抗休克治疗同时，行术前准备。

4.2 心理护理 应激性溃疡出血是神经内分泌系统的综合性反应。手术时间长、创伤大、费用高，加上术后各种管道带来的不适，此类患者在围手术期已承受了较大的心理压力，患者情绪紧张，大脑皮层兴奋，植物神经功能紊乱而致胃酸分泌增多，而易致胃黏膜急性出血。术后发生应激性溃疡出血加重恐惧、焦虑的心理［3］。这些负性心理反应影响对治疗的依从性和疗效，直接影响患者的康复。因而，根据患者的不同心理表现，有针对性地进行心理疏导。熟练的技术操作和丰富的专科知识能给患者一种信任和安全感。与患者交谈，安慰体贴患者，消除过多刺激，向患者解释溃疡病的有关知识，把治疗过程中病情好的转归告诉患者，用鼓励性的语言，增强其抗病的信心，减轻其焦虑和恐惧感，使患者积极配合治疗。适时的精神疏导缓解紧张，可以降低反应性，有助于疾病的恢复［6］。

4.3 基础护理 加强皮肤、口腔护理。绝对卧床休息，呕吐时头偏向一侧，防止血液流入气道，引起窒息;保持口腔清洁，每日用淡盐水液漱口，室内保持清洁、空气新鲜，污染的被服要及时更换，注意保暖，定时翻身，防止皮肤、呼吸道、泌尿系感染。尽可能减轻患者疼痛，提供必要的睡眠条件。

4.4 严密观察 监测心率、脉搏、血压、体温变化，有无面色苍白、冷汗、烦躁不安等，若呕血和黑便次数增多，胃液颜色转为暗红色或鲜红，则提示出血加重，应及时报告医生;准确记录出血量(胃液、呕吐量、血便量)、24 h出入量、引流量;动态观察血红蛋白浓度、红细胞计数、白细胞计数、肝肾功能等;监测胃液pH值对应激性溃疡有预警作用，胃液pH值＜3.5时，是出血的危险信号，胃内pH测定适当间隔时间，在开始24 h内每小时测1次。此后如果pH维持在4或4以上，可减为每4 h测1 次［7］。

4.5 用药护理 及时建立2条静脉通路，给予补液、补血治疗，维持有效循环血量;静脉给予雷尼替丁或法莫替丁、立止血、洛赛克等药物［8］或静脉持续泵入0.9%生理盐水100 m l加洛赛克80 mg;有新鲜出血时还可给予冰盐水500 ml加去甲肾上腺素2 mg加洁维乐2袋及冰盐水500 m l加凝血酶2 000 IU交替胃内注入Q2 h/次，夹闭胃管半小时，连用3～5 d。研究表明奥美拉唑联合凝血酶治疗危重患者应激性溃疡出血的疗效满意，且没有发现明显的恶心、呕吐及肝、肾损害等不良反应出现［9］。

4.6 饮食护理 出血时饮食护理是综合治疗的一个重要环节。患者发生溃疡后应禁食，通过静脉补充足够的维生素、电解质，维持机体代谢，待病情稳定出血停止后，逐渐给予清淡、易消化的流质饮食，避免高蛋白食品。食品温度保持在4℃ ，以清淡少食多餐为原则。［10］

4.7 引流管的护理 留置胃管期间应注意妥善固定，以防脱出，保持胃管的通畅和有效的减压，抽出含血的胃液或胃内容物，以减轻胃壁的张力，防止胃扩张，以改善胃壁血循环，以利病情观察和止血处理，从而促进溃疡面愈合;胰十二指肠切除术，手术范围广，吻和口多，引流管多，一般均留置3～5根引流管，要正确识别标明引流管，同时熟悉引流管的具体放置部位及其作用，妥善固定好引流管，避免其扭曲、受压、折叠、牵拉等。保持引流通畅，定时顺向挤压引流管，避免被血凝块、引流物阻塞，每周予以更换引流袋，详细记录引流量、色及性质，发现异常，及时报告医生。

5 结论

胰十二指肠切除术后，如果对应激性溃疡出血发现不及时、治护不当，会增加其死亡率。因此，要主动、细致地观察和分析患者的症状、体征，及时发现应激性溃疡出血，为治疗早期处理提供依据。发生应激性溃疡后，及时正确的急救护理，是我科在多年工作中总结出的针对性急救流程，在挽救患者生命的同时，为医生后续治疗赢得了时间。在责任制整体护理中，心理护理是不可或缺的一部分，尤其是对经受这种大型手术的患者，适时的心理护理可降低其劣性应激反应。对病情严密的观察、实施正确的用药护理在治疗应激性溃疡中也具有重要意义。同时密切观察腹腔引流管情况，发现异常及时处理，利于纠正出血的同时，加速患者康复。

［1］皮执民，郑泽霖.十二指肠外科学.北京：人民卫生出版社，2004.

［2］华鹏，赖佳明.胰十二指肠切除术后出血39例临床分析.中国普外基础与临床杂志，2003，10(6)：550-551.

［3］崔琼，薛为贞.80例消化道出血病人的心理分析及护理.中国行为医学科学杂志，2002，11(2)：188-189.

［4］曹伟新.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2002.

［5］廖培娇，彭谷兰等.施他宁联合胃肠外营养治疗应激性溃疡出血的护理.现代护理，2006，12(24)：2292-2293.

［6］王翠玉.消化性溃疡病患者的护理现状.现代护理，2003，12(5)：980.

［7］吴惠娟，任兴珍，叶桂华.神经外科重症患者应激性溃疡的防护.护士进修杂志，2008，23(12)：1113.

［8］俞明辉.脑出血并发应激性溃疡出血患者的预见性护理.赣南医学院学报，2008，28(3)：45.

［9］刘东亚.奥美拉唑联合凝血酶活疗危重患者应激性溃疡出血的观察及护理.临床和实验医学杂志，2006，5(2)：163.

［10］陈苗英.胰十二指肠切除术后并发应激性溃疡的防治及护理.齐鲁护理杂志，1995，5(3)：50.

100142 北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科

3.3 观察腹腔引流管 腹腔引流管的通畅不仅可以减少腹腔内渗血、渗液的积聚防治术后局部包裹性积液或脓肿的形成，促进各吻合口的愈合，更重要的是它是发现和治疗腹腔出血、胰瘘、胆瘘和腹腔感染的关键，而腹腔出血、胰瘘、胆瘘和腹腔感染与应激性溃疡出血的发生呈正相关［5］。所以加强腹腔引流管的护理很重要，注意保持引流通畅，密切观察引流液颜色、性质、量。