老年性直肠癌术后吻合口瘘的诊治体会

辛 贺 李国栋 王乐乐 房学东 (吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

老年性直肠癌保肛术后吻合口瘘是一种潜在的严重危及生命的并发症，国内报道吻合口瘘发生率为2.6% ～25%〔1〕，国外报道为3% ～21%〔2〕。有证据显示，吻合口瘘的发生率近年来有所升高〔2，3〕。本研究旨在探讨老年性直肠癌保肛术后吻合口瘘的原因及治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2007年1月至2012年1月诊治的267例老年性直肠癌保肛术后患者，男157例，女110例，年龄60～88岁，平均73.7岁。其中，中低位直肠癌施行TME术式的共187例，高位的直肠癌患者80例。肿瘤位于直肠的患者261例，位于直乙交界的患者6例。合并其他基础疾病176例(65.9%)，其中合并2种及2种以上基础疾病者103例。合并的基础疾病分别为:冠心病、糖尿病、高血压、慢性支气管炎、肺气肿、低蛋白血症、贫血、前列腺增生、泌尿系感染等。

1.2 方法 264例为择期手术患者，术前3～5 d给予肠道准备，术前1 d给予口服泻药或清洁灌肠;3例为急诊手术患者。所有患者均给予预防性应用抗生素。均采用截石位，腹正中切口，为了避免吻合口张力过大，常规游离脾曲。肿瘤位于直肠中段及以下者采用全直肠系膜切除。本组37例(13.9%)患者采用手法吻合，230例(86.1%)患者采用双吻合器吻合法。3例急诊患者因无法做肠道准备，行预防性横结肠造瘘术。术中为了检测吻合口的完整性，检查吻合器击发后两断端切割后形成的吻合环，并全部行“测压试验”，即从肛门注入无菌生理盐水50～100 ml，所有患者均常规留置骶前引流管(橡胶软管)，特别值得注意的是吻合口均位于腹膜外。确定吻合口瘘的指标:临床症状、体征、外周血检查和腹部CT扫描。当患者出现腹部及骶前疼痛，无明显诱因的发热，外周血白细胞升高或呼吸心跳加快等类似急性心肺疾病的症状时要考虑患者发生了吻合口瘘。吻合口瘘还可以表现为引流管内有粪样物质流出，败血症及腹膜炎等，腹部和盆腔CT可明确诊断。吻合口瘘分为严重的和不严重的吻合口瘘。当患者因吻合口瘘出现弥漫性腹膜炎及败血症等全身症状时，就称作严重的吻合口瘘，为了防止吻合口瘘继续扩大及对生命造成威胁，必须采取外科手术进行干预。若患者只有小的瘘口，伴有轻微的临床症状，腹膜炎局限，不伴有败血症等，被称作不严重的吻合口瘘。小的吻合口瘘主张采用骶前引流管冲洗，完全静脉营养、抗生素治疗及合理的应用生长抑素及生长激素的保守治疗方法〔4〕。

1.3 结果 全组共有28例(10.5%)患者发生了吻合口瘘。其中男20例，女8例，年龄63～78岁，平均年龄74.5岁。吻合口距肛缘4～9 cm平均6.2 cm。吻合口瘘发生在术后4～8 d，平均6.9 d。25例患者采用双吻合器吻合，3例患者采用手法吻合。1例患者由于肿瘤侵犯子宫行扩大根治术。3例预防性横结肠造瘘术的患者术后未发生吻合口瘘。按临床病理Dukes分期〔5〕:Dukes A期2例，Dukes B期10例，Dukes C1期8例，Dukes C2期6例，Dukes D期2例。根据组织学类型:高分化腺癌8例，中分化腺癌14例，低分化腺癌6例。其中有2例患者术前接受了放化疗。8例严重吻合口瘘的患者实施了二次手术，行横结肠造瘘术。其中1例患者由于盆腔脓肿形成了阴道直肠瘘，还有1例患者形成肛瘘。5例较重患者采用骶前引流管冲洗治疗，15例轻微吻合口瘘的患者采用单纯完全静脉营养、抗生素治疗及生长抑素和生长激素的保守治疗方法。本组无死亡患者。

2 讨论

尽管近年来老年性直肠癌在手术的治疗上有了较大的进步，但吻合口瘘仍然是一个主要的临床问题。虽然一些影响吻合口瘘发生的因素已被公认，但想要准确预测这种风险还具有很大难度。直肠癌术后吻合口瘘的发生率国内报道为2.6%～25%〔1〕，国外报道为3% ～21%〔2〕。在本组病例中吻合口瘘的发生率为10.5%，与文献报道相一致。并且和低位直肠癌实施TME术后有密切关系，TME是术后发生吻合口瘘的一个重要危险因素〔6〕。此外，吻合口张力、吻合口血运、细菌污染、手术操作技巧、术前辅助放化疗、老年患者的基础病及全身营养状况等都是影响吻合口愈合的因素。然而，最重要的危险因素是吻合口据肛缘的距离，吻合口位置越低，发生瘘的风险越高，可能跟TME术后直肠下端血供相对较少及术中操作相对困难有关，据报道，最容易发生吻合口瘘的距离是:据肛缘5～7 cm〔1，7〕。本组病例中，患者吻合口距肛缘的距离为4～9 cm，平均6.2 cm，根据上述数据我们可以认为发生瘘的最危险因素是吻合口据肛缘的距离。细心的观察及敏锐的洞察力对早期吻合口瘘的诊断具有重大意义。此外，对吻合口瘘的早期诊断以及紧急治疗能避免对生命的威胁。吻合口瘘的最常见症状是无明显诱因的高热〔8，9〕，因吻合口在腹膜外，早期一般无腹部症状，在腹膜炎出现以前，可以通过细心的观察临床监测指标以及腹部CT来诊断。在本组病例中，吻合口瘘均发生在术后4～8 d，平均6.9 d，最常见的临床表现是腹部及骶前疼痛和无明显诱因的高热，CT扫描可以对所有瘘的患者进行明确诊断。小的瘘口，全身状态佳，引流管通畅，腹膜炎局限的患者可以通过保守治疗。对于发生盆腔脓肿的患者，在没有大的瘘口的情况下，可通过CT或超声引导下盆腔穿刺引流解决。严重瘘的患者，即使没有发生腹膜炎，为了防止出现腹腔严重感染等，也应行回肠或者结肠造瘘。当瘘口较大，完全或大部分离断，直肠阴道瘘，或同时伴有败血症、腹膜炎时应立即二次手术行结肠造瘘术〔10〕。同时应密切注意保守治疗的患者，一旦出现败血症或保守治疗4～5天腹膜炎不局限，应紧急行外科手术治疗。此外，腹膜外吻合减轻了吻合口瘘所造成的后果，对于保守治疗小的吻合口瘘这是一个明确的优势〔11〕。据有关报道由于老年术后吻合口瘘而造成患者死亡的比率大约在6%～22%之间〔6〕，这也是低位直肠癌术后，最常见的死亡原因。最主要的致命原因是腹膜炎及败血症〔1，6〕。然而，在本组病例中无死亡患者。

总之，影响术后吻合口瘘的因素较多，针对老年直肠癌患者吻合口瘘发生的高危因素，在术前、术中及术后积极纠正，尽量降低瘘的发生率。对已经发生吻合口瘘的患者，要根据严重程度，采取积极合理的个体化治疗方法，以保守治疗为主。虽然老年性直肠癌术后吻合口漏的发生率相对较低，但它仍然是最严重，危及生命的早期并发症。

1 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗的回顾、现状与展望〔J〕.中华普通外科杂志，2002;17(7):390.

2 Alberts JCJ，Parvaiz A，Moran BJ.Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence following rectal resection〔J〕.Colorectal Dis，2003;5:478-82.

3 Karanjia ND，Cored AP，Bearn P，et al.Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum〔J〕.Br J Surg，1994;81:1224-6.

4 任建安，黎介寿.肠瘘治疗的现状及发展趋势〔J〕.中国实用外科学杂志，2002;22(1):32.

5 中国抗癌协会大肠癌专业委员会.中下段直肠癌外科治疗规范(草案)〔J〕.中华胃肠外科杂志，2005;8(1):88-90.

6 Scott N，Jackson P，Jaberi T.Total mesorectal excision and local recurrence:a study of tumor spread in the mesorectum distal to rectal cancer〔J〕.Br J Surg，1995;82:1031-3.

7 Rullier E，Laurent C，Garrelon JL.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of rectal cancer〔J〕.Br J Surg，1998;85:355-8.

8 Moran BJ，Heald RJ.Anastomotic leakage after colorectal anastomosis〔J〕.Semin Surg Oncol，2000;18:244-6.

9 Sutton CD，Marshall LJ，Williams N，et al.Colorectal anastomotic leakage often masquerades as a cardiac complication〔J〕.Colorectal Dis，2003;6:21-2.

10 Alberts J，Parvaiz A，Moran B.Predicting risk and diminishing the consequences of anastomotic dehiscence follow rectal resection〔J〕.Colorectal Dis，2003;5(5):478-82.

11 Jatzko GR，Lisborg PH，Wette VM.Extraperitonealization of the anastomosis and sacral drain in restorative surgery for rectal carcinoma:a safely mechanism in the absence of a covering stoma〔J〕.Surg Today，1996;26:591-6.