基于电子医嘱平台的医护沟通的新模式

【作 者】曹 阳，丁爱民，王 燕

南通市第一人民医院， 江苏， 南通，226001

医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令，护理、医技、药剂、财务等各种部门、各类人员围绕医嘱展开不同性质的医疗工作，因此医嘱是医疗业务流程中的核心内容。

医生和护士从事的是救死扶伤、保护人体健康的特殊工作。医护的服务对象相同，工作目标一致, 为了使患者获得最佳医疗效果，医护有必要相互交换意见、反馈有关信息并密切配合与协调[3]，借助电子医嘱平台，能有效地加强了相互间的沟通。

1 医护沟通存在的问题

目前，医生和护士各自比较注重与患者的沟通，可往往忽视了他们相互间的沟通与交流。这种医护脱节的现象较为普遍, 外科系统比内科系统又更为突出。

(1) 传统的医生查房都要推着插有病历夹的病历车，等到医生查完房，护士要逐本翻看病历夹将医嘱录入电脑。要是病人病情发生变化，医生要调整治疗方案，必须到护士处重新取回病历夹。这样医护双方都有不方便之处。

(2) 大量的医嘱录入，使护士无暇将解释、宣教及相关护理工作等做深做细，医生所期望的诊疗目的就难以达到。

(3) 医护之间对病人病情、检验、检查等不能有目的地了解，要了解病人情况只有反复地翻看内容繁杂的病历夹。

(4) 医生由于业务繁忙，诊疗方案调整有可能疏于和护士及时沟通。

2 医护沟通的新模式

医嘱应由医生按卫生部《病历书写基本规范》的规定要求直接录入电脑，作为电子病历的一个重要组成部分。电子医改变了医生医嘱，不再由经治医师写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类分别转抄至执行单上[1]。医院信息系统数据技术规范要求提供数据输入准确、快速、完整性的操作手段，实现应用系统在数据源发生地一次性输人数据技术[2]。医生医嘱最终是下达给护士执行的，医生工作站医嘱与护士工作站医嘱的及时、准确交互，对护士严格执行医生医嘱极其重要，同时也有利于护士对医生医嘱可能存在的问题予以提醒。

(1) 医嘱变更提醒 医生医嘱在医生工作站录入存盘后，只要有医嘱变动，自动在护士工作站或移动手持设备（PDA）上弹出提醒框（见图1）。点击提醒框，输入护士用户名与密码，电脑中记录下相应的内容，便于以后查对，明确职责。

(2) 医嘱变更单查询打印 医生医嘱的任何变动，如新增、撤消、停止等，点击“医嘱变更”功能键，就可按日期查询本病区医嘱变更内容，根据具体情况选择病人打印“医嘱变更单”（见图2）。这样医嘱的任何变动能实时地反映到护士工作站，帮助护士及时核对和执行医嘱，切实促进医护之间的沟通。

(3) 用药医嘱撤消 对于复核或打印了医嘱变更单后的用药医嘱，医生若要撤消，必须在撤消界面中由护士录入本人的用户名与密码，对该条用药医嘱解锁后，医生方可撤消该条用药医嘱。这样有效地解决了医生可随意更改或撤消用药医嘱，在下医嘱之前必须仔细了解病人的病情变化及心理、生理状态, 获得了更多、更科学、更全面的信息，明确疾病诊断、调整用药方案[3]。同时也促使医生与护士及时沟通，交换意见。

(4) 床旁确认医嘱执行 护士利用PDA，在患者床旁及时看到患者的各种医嘱信息，按临床路径将医嘱项目进行拆分，使之形成一一对应的关系。当完成某项目工作后，用电脑笔轻轻一点，计算机将自动记录执行时间和操作者，并将执行医嘱的情况通过无线网络病房护理管理系统即刻回传到HIS 系统，及时为医生提供患者的治疗情况[5]。

(5) 过敏药物皮试结果共享 执行“皮执结果录入”功能，显示本病区有药物需皮试的病人列表。皮试结果：为“待测”的病人，以黑色字闪烁显示；为阴性的病人，以绿色字显示；为阳性的病人，以红色字显示。护士对皮试结果为“待测”的病人选择录入为“阳性”结果后存盘，医生工作站对应的病案首页中药品过敏情况的内容自动填写上“药物过敏 青霉素”。若在下次录入该药品用药医嘱时，跳出病人过敏史提醒框，让医生选择是否还用此药。医生、护士工作站主界面中，该病人床卡上以红色显示-药物过敏 青霉素。

(6) 异常值及阳性报告警示 在医生、护士工作站主界面上分别有检验异常值的提醒，选择本病区检验异常值病人列表中的某个病人可查看该病人异常值结果，同时可将哪个操作员、什么时间查看什么异常值内容等记录在电脑中，以备核查。本病区检验异常值的检验项目也可在医生或护士工作站上按病人汇总打印出来。利用晨间交接班和查房的机会,医护可着重互相提醒有检验异常值的病人，并共同针对可能出现的异常情况，及时调整诊疗措施。对于影像阳性报告单，也采取类似方法予以提醒和查询，并对图像资料临床医师可直接浏览。

图1 医嘱变更提醒框Fig.1 Reminder box of medical advice change

图2 医嘱变更单查询打印界面Fig.2 Query and print interface of medical advice change form

3 效果

(1) 通过电子医嘱平台，大大提高了工作效率，使医生护士集中精力更好地进行诊疗和护理病人。过去护士要等到医生查完房后才能处理的令人头痛的医嘱，可由各医疗组医生在查房时通过移动查房电脑直接录入，大大缓解了护士上午的工作压力，使医护之间的沟通也更有效率和落到实处。

(2) 电子医嘱由医师下达，护士利用PDA全程跟踪医嘱，准确记录医嘱的执行时间及执行人，真正做到对护理质量的即时监控。医护间相互沟通、相互配合，医护对医嘱各尽其责、认真查对，避免了医嘱及医嘱执行中的疏漏或错误，对病人的安全治疗起到了更好的作用。

(3) 医生不用再带着病历夹进行查房，利用移动查房电脑进行查房，有利于全面地、有重点地掌握病人病情，随时调整诊疗方案。在责任护士组长随医生小组查房时及科主任查房会上，经治医生可更有条理和重点地汇报病人病情，上级医师能够更准确和有效地指导下级医师就医护间共同关心和注意的某些问题进行沟通、交流与研讨。

(4) 数字医院发展主要面对整合医院信息系统, 实现医疗信息资源的交换与共享, 支持信息协同[4]。电子医嘱是医疗过程活动的直接反映，集成HIS、LIS、PACS等系统才能实现信息共享。查询检验异常值、影像报告阳性警示和医学影像临床浏览等功能，极大地方便了临床医护人员，使医技科室的检查结果等能更快捷地提供给临床，为抢救重危病人争取了时间。同时，也能有效地防范医疗事故，减少医疗差错。

[1] 唐维新. 病历书写规范[M], 第2版. 南京: 东南大学出版社, 2009

[2] 中华人民共和国卫生部信息化工作领导小组. 医院信息系统基本功能规范. 卫办发[2002]116号

[3] 向选东, 李云芝, 滕树才, 等.试论整体护理中的医护沟通与配合[J]. 中华医院管理, 2000, 16(2):94-95.

[4] 李伟, 李峰生, 江其生. 浅析基于医嘱传输体系下的数字化医院建设[J]. 解放军医院管理杂志,2010,17(10):943-944.

[5] 张丹靖. PDA 在临床护理中的应用体会[J]. 中国护理管理, 2009,9(3): 38-39.