护理文件书写存在的问题及对策

李 娟 徐 步

（安徽省淮南市第一人民医院神经内科，淮南232001）

护理文件书写存在的问题及对策

李 娟 徐 步

（安徽省淮南市第一人民医院神经内科，淮南232001）

护理文书；病例规范；医疗法规

护理文件是病例的重要组成部分，是护理人员观察病情、执行医嘱、护理病人的不可缺少的文字记录。随着社会的发展和人们法律意识的不断增强，如何书写出符合要求的护理文件，已成为临床护理人员的重点。随着新的《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》的出台，对护理文件书写提出了明确的要求。要求护理文件要客观、真实、准确、及时、完整，为防范纠纷，保护护士切身利益提供法律保障。现将我科近年来护理文件中常出现的问题报道如下，并提出护理对策。

1 存在问题

1.1 体温单存在的缺陷 ①体温单绘制的数据与护理记录单记录的不一致。②高热病人体温超过38.5℃，使用物理或化学降温降低体温，护理记录中有降温记录，但体温单上没有绘制。③项目填写不全，如漏写体重、药物过敏史漏写或漏转抄、出入量漏记等。④失真。体温单上呼吸次数均在18～20次，脉搏绘制多在70～80次/分。部分护理人员未做到认真测量，甚至未测量脉搏、呼吸就直接凭主观意念绘制。

1.2 医嘱单存在的问题 ①医嘱单漏执行人签名，尤其是临时医嘱，不知当事人是否执行或执行后漏签名。②医生开医嘱的时间与实际时间不符。如吸氧、心电监护、重症患者临时医嘱医生开具时间与实际时间不符，常有开具时间比实际时间提前，护士若没有及时指出，造成实际执行、记录时间不准确，容易引起医疗纠纷。……