急性白血病合并肛周脓肿的治疗探讨

张 飞 赵彦哲

1.通化市中心医院普外科,吉林通化134000;2.通化市人民医院肿瘤内科，吉林通化 134000

白血病细胞的发生和发展起源于不同造血祖细胞或干细胞的恶性变，特定的ALL亚型可能具有特定阶段的标志。病因及发病机制尚未完全明了，但与下列危险因素有关：遗传及家族因素；环境因素；获得性基因改变。白血病发生通常有两种机制，一种依赖于原癌基因或者具有原癌基因特性的混合基因的激活，由此产生的蛋白产物影响细胞功能;另一个机制是一种或多种抑癌基因的失活，如p53和INK4a，编码p16和p19ARF。急性白血病造血组织中白血病细胞呈过度异常增生与分化成熟障碍，并浸润其他器官和组织，使正常造血功能受抑制。临床上常表现出不同程度的贫血、出血、发热和浸润症状，发热常因感染引起，发热是急性白血病的最常见的并发症，约半数以上患者以发热起病，当体温>38.5℃时常常是由感染引起的，其热型不一且热度不等。发热的主要原因是细菌或病毒感染，极少数患者还可发生局灶性或多部位坏死，引起高热或骨骼疼痛。肛周脓肿为急性白血病常见感染部位。白血病也可以并发肛瘘急性发作、血栓性外痔、混合痔出血等肛门疾病，该文主要探讨并发肛周脓肿的外科治疗。肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿，即肛周脓肿。在化疗过程中，白血病患者继发感染仍是其死亡的主要原因，约占42%～56.7%[1]。该研究选自2006年1月—2011年1月共收治急性白血病初治和化疗后合并肛周脓肿患者15例，通过手术及术后相应治疗，取得了较满意疗效，明显降低白血病患者化疗后骨髓抑制期因肛周感染反复发作导致败血症风险及抗生素治疗费用。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

该组病人共15例，均为急性白血病患者，其中男性12例，女性3例，年龄23～56岁，初诊时合并肛周脓肿9人，化疗后骨髓抑制期合并肛周脓肿6人。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 ①初诊患者如WBC>100×109/L，给予预治疗，使白细胞降至50×109/L，PLT<50×109/L者，可连续输注血小板使PLT升至50×109/L以上。②化疗后抑制期患者给予G-CSF皮下注射及悬浮红细胞输注支持治疗，术前连续输注血小板使PLT升至50×109/L以上。③一旦合并肛周感染均应及早应用高效光谱抗生素，遵循降阶梯用药原则，可经验性应用碳氢酶烯类抗生素，并根据肛周拭子、脓液培养等细菌学结果调整抗生素。因病原菌分离及药敏实验叫费时，因此，术后经验性使用抗菌素十分重要。白血病合并感染的抗生素应用不同于一般疾病，遵循降阶梯用药原则，降阶梯合理应用抗生素可降低细菌感染及耐药发生率。

1.2.2 手术方法 ①单纯性脓肿的治疗：根据脓肿位置及病人身体状况可在截石位或侧卧下，用局麻或腰麻，在脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。必要时将切口边缘皮肤切开少许，以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。②脓腔与肛瘘相通的脓肿：可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。如内口较深，瘘管通过肛管括约肌，可采用挂线疗法。以上手术优点是脓肿一期治愈，不再形成肛瘘。但在急性炎症中，找内口有困难时，不应盲目寻找，以免炎症蔓延或形成假道，仅做切开排脓，待形成肛瘘后，再做肛瘘手术。二期手术优点是效果准确，治愈率高。

1.2.3 术后处理 除抗感染外，给予相应的中药坐浴，促进肉芽组织及创腔的生长。孙长柱证实手术后配合中药内服和薰洗,一次性治愈 ,疗效良好[2]。

1.2.4 手术注意事项 ①诊断明确，定位清楚，术前必须查清脓肿的位置、范围及内口位置，若内口不能确定，不应盲目切开。②对于肿块波动不显著者可先保守治疗，对有脓性波动感者，宜早期手术。③浅部脓肿宜反射状切开，深部大脓肿切开时，为避免损伤括约肌可对口引流。④引流要通畅、彻底，切口大小要适度，以防皮肤过早粘合而影响引流。⑤术中应尽量一次切开感染的肛窦，避免肛瘘形成。⑥脓肿术后换药也非常重要，应注意创面彻底引流，不留死腔。在对口引流术后换药时，应注意使主灶先愈合，以充分杜绝感染源。⑦其他疾病合并感染时应控制原发病，该组主要为白血病的控制和治疗。

1.2.5 手术操作的关键 手术操作的关键在于内口的寻找，如果内口不确切，只单纯切开引流，常使术后患者演变成肛瘘，下面介绍寻找内口的几种方法。①挤压法：即采用分叶状肛门镜扩张暴露脓肿部位的隐窝，然后压迫脓肿，以观察脓汁排出之所在，即可确定内口。②双合诊：把食指插入肛管，拇指在皮肤触摸，脓肿波动最明显的皮肤及粘膜最薄区，即是内口、外口的位置。③肛门镜检查，可见肛隐窝局部充血，可有脓性分泌物。④探针检查：在肛门窥器下，用探针钩隐窝，较易进入，且有溢脓者，即为内口。也可在术中，切开引流时探及内口。操作中要切忌暴力，以免造成人为的假内口，致使手术失败。⑤灌注亚甲蓝溶液染色或者双氧水。⑥根据索罗门定律寻找。

2 结果

该组均经手术及术后治疗达到一期治愈。术前7例发热患者，术后第1天2例体温正常，5例3 d后正常。患者住院期间无手术创口感染，无死亡、严重并发症和后遗症。

3 讨论

感染是急性白血病最常见的死亡原因之一，据上海市白血病协作组统计，初诊时46.1%的急性髓系白血病和42%的急性淋巴细胞白血病患者有感染症状[3]，其感染部位以咽峡炎口腔炎最多见，其次为肺炎、肛周炎、肛周脓肿。其病原菌在发病早期常为G+球菌和金葡菌、去皮葡萄球菌、链球菌，治疗后的患者由于体内菌群发生变化，加之肠壁白血病细胞浸润，G-杆菌感染较多见。一般肛周脓肿常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、链球菌和绿脓杆菌，偶有厌氧性细菌和结核杆菌，常是多种病菌混合感染，根据该组病人肛周脓肿脓液培养结果，病原菌以金葡菌和大肠埃希菌为主，均为体内寄植菌，提示白血病患者肛周脓肿感染多为条件致病菌所致的内源性感染，有别于社区感染，且有多重耐药的特点。当白血病患者发生在肛门周围感染性疾病，或其他一些严重影响患者生存质量的急性疾病以后，外科医生常因担心患者凝血功能异常，致使不敢或尽量避免手术治疗。有学者认为对于白血病并发严重感染的患者进行彻底的病灶清除，可以有效的控制感染，并且是安全的，有人建议急性白血病并发阑尾炎都应早期手术[4]。由于白血病患者初诊时血液中大量白血病细胞，中性粒细胞生成受抑制，化疗后骨髓抑制期出现粒细胞缺乏，加之患者存在免疫抑制，肛周感染发展迅速，如果不及时干预即可导致细菌播散形成脓毒血症，出现感染性休克危及生命。由于白血病合并肛周脓肿血细胞的特点，所以该组患者一旦发现脓肿，都给予及时正确的抗感染方法、白血病的治疗及外科手术治疗，使该组患者治疗达到满意效果，无脓肿复发出现，使外科医师不再谈白色变，放弃对白血病患者的外科治疗。

[1]FUNAI N.Ten-yeas survey of incidence of infection as a cause of death in hematologic malignancies:study of90 autopsied cases[J].Acta Haemetol,1995,93:25-28.

[2]孙长柱.肛周脓肿术后的中药治疗[J].安徽中医临床杂志,2002,14(2)：81.[3]马军,张伯龙.白血病[M].北京:北京大学医学出版社,2007:289.

[4]KIM KU,KIM JK,WON JH,et al.Acute appendicitis in patients with acute leukemia[J].Korean J Intem Med,1993,8(1):40-45.