髋关节置换术后下肢深静脉血栓防治的研究进展

郑仕聪 张 毅

广东省佛山市第一人民医院骨科，广东佛山528000

髋关节置换术是治疗髋关节疾病如类风湿性关节炎、严重骨性关节炎、晚期股骨头无菌性坏死等行之有效的治疗手段之一。随着新材料、新技术在临床上不断应用，该技术已成为最成熟并且应用最广泛的关节置换技术，对改善患者的关节功能，恢复关节的稳定和肢体的功能及缓解疼痛症状等方面有积极的临床意义，得到广大学者及患者的认可。但研究表明[1-2]，髋关节置换手术术后若不采用任何预防措施，下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)发生率为35%～78%，出现有症状的肺栓塞 (pulmonary embolism PE)的发生率在1.8%～7%范围内，DVT已经成为髋关节置换术围手术期致残、致死率高的主要并发症之一。

促进DVT发生的三个主要原因是血流减慢、血液高凝状态、血管壁损伤。实施髋关节置换术的患者多为老年患者，老年人的静脉瓣膜功能多减退或器质性疾病，再加上患者长期制动、血流减速，容易导致深静脉血栓形成；老年患者还多有高凝状态的高危因素，如肥胖、糖尿病、吸烟及既往血栓形成史等，另外，手术的应激和手术造成的失血导致血液浓缩等因素，也可促成血栓的发生。所以当血管壁内膜损伤时，多种因素相关作用下，共同促成了下肢深静脉血栓形成。因此防治DVT的发生也是针对这三个因素进行的。该文就下肢深静脉血栓的防治进行综合论述。

1 DVT的预防

1.1 术中预防

研究表明，术中尽力保持髓腔内负压对防治DVT的发生有重要作用。因在插入假体柄的过程中，容易造成游离脂肪栓塞和骨髓栓塞。还有学者研究对麻醉方式进行研究发现：在同样的预防措施下，采用椎管内麻醉较全身麻醉术后下肢深静脉血栓形成的发生率低。因麻药在硬膜外腔的吸收，对下肢血管具有扩张作用，可以减轻了静脉血液的淤滞。此外，研究发现，手术时间＞4 h的患者DVT发生率明显升高，且对于术中输血的患者DVT发生率也较高。与库存血中的碎粒诱发血栓形成有关。因此术中尽量缩短手术时间，控制出血，手术动作轻柔，保持髓腔内负压，有利于防治DVT的发生[3-4]。

1.2 术后预防

1.2.1 器械预防 术后对患者采取间歇性气囊压迫可以有效早期预防DVT的发生。通过气囊对下肢进行间歇性充气，可增进静脉和淋巴的循环，静脉回流增加，并减少血液淤滞。间歇性气囊加压能够促进血管释放内皮细胞因子，加速纤维蛋白的溶解DVT的发生率明显降低。邵松等[5]研究表明，选取单侧初次全髋关节置换术的患者61例，随机分成周期性充气加压系统组（30例）和低分子肝素组（31例）。低分子肝素组从术前第1天开始应用低分子肝素，持续1周。周期性充气加压系统组术后5 h/d，持续使用14 d。分别于术前、术后进行下肢深静脉超声、血浆D-二聚体、P-选择素测定，2组的临床疗效差异无统计学意义。

动静脉脉冲系统(AV泵)也是一种重要的无创性预防措施，其操作简单、安全，它通过对足底动静脉间歇性加压，足底静脉丛的血液被挤入下肢深静脉，下肢静脉血流速度加快，有效的防止对血管的黏附和凝血因子的聚集，进而预防DVT的发生。朱建炜等[6]研究显示，将96例人工全髋关节置换术分为三组，动静脉脉冲组，低分子肝素组及对照组，动静脉脉冲系统和低分子肝素均可显著降低人工全髋关节置换术后DVT的发生，对药物预防DVT有顾虑的患者，动静脉脉冲系统是一个良好的选择。

1.2.2 药物预防 药物的预防主要包括抗血小板凝聚、抗凝及降低血液粘滞度等三大类[7]。抗血小板药物包括阿司匹林、双嘧达莫、前列腺素等；抗凝药物普通肝素、低分子肝素、香豆素类等。普通肝素有出血风险，临床应用较少，低分子肝素优点较多：半衰期较长，无须严密监测凝血参数；发生血小板减少性紫癜少见；抗凝血因子Xa作用强，而抗凝血酶作用较弱；香豆素类以华法林为代表，具有对抗维生素K的作用，主要抑制凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成，需待原有凝血因子耗竭后方可显效[8-11]。易引起自发性出血，维生素K为其有效的对抗剂。降低血粘稠度疗法，主要有低分子右旋糖酐、去纤维蛋白剂。低分子右旋糖酐因其覆盖于血管内壁和红细胞表面，增加了内皮细胞与红细胞膜外的负电荷而产生相互排斥反应，阻止释放凝血因子和抗血小板聚集，具有轻度抗凝的作用，能防止微血栓的形成。

国内学者李明等[12]采用全麻下行人工髓关节置换术患者50例，年龄>60岁，随机均分为治疗组和对照组，治疗组:术前术后1周，皮下注射低分子肝素5 000 U对照组术前、术后均不应用低分子肝素，比较2组DVT的发生率。结果显示，低分子肝素可以有效预防DVT的发生。田华等[13]研究阿司匹林对预防人工关节置换术后静脉血栓的疗效和安全性表明，对关节置换术后静脉血栓栓塞疾病的预防阿司匹林和低分子肝素疗效相近。阿司匹林具有给药方便、成本低、患者愿意接受且不需要监测并对术后心脑血管事件有良好的预防作用等特点。

2 DVT的治疗

患者一旦发生DVT，需及时进行治疗，治疗以药物抗凝及溶栓治疗为主，手术取栓以发病不超过72 h为宜。患者需卧床休息l～2周，患肢抬高，避免活动和用力排便，以免引起血栓脱落。首先给予低分子肝素持续用药7 d后，改为华法林根据监测的凝血酶原时间调整用量。口服抗凝药应持续用药3～6个月，以防止复发。抗凝治疗不能溶解已经形成的血栓，但有利于促进早期血栓的自体消溶[14-17]。

溶栓治疗主要是将抗血小板药物与溶栓药物联合应用，以加速深静脉血栓的溶解。随着腔内微创治疗技术的发展，通过采用球囊扩张及支架成型术、静脉腔内直接溶栓（forgate导管直接插入静脉血栓内注入溶栓药物）、机械性消融血栓术及负压抽吸血栓术等治疗下肢DVT取得良好效果，有逐步代替手术取栓的趋势[18-20]。

综上所述，降低髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成重在预防，随着技术的进步以及临床医师的重视，DVT的发生率明显降低。如何从源头上防止DVT的发生；如何最大限度降低DVT的发生，降低患者的致残率及致死率；如何更加合理应用药物治疗，为临床提供循证医学证据，是笔者今后研究的方向。

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