合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的急性冠脉综合征病人的临床特点分析

李福娥，张桂英，杨 晋，任永林，刘亚楠，安旭峰

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）主要表现为睡眠时打鼾并伴有呼吸暂停和呼吸表浅，引起反复发生的低氧血症、高碳酸血症和睡眠结构紊乱，导致白天嗜睡、心肺脑血管并发症及多器官损害，其合并冠心病常见。急性冠脉综合征（ACS）是一组由急性心肌缺血导致的临床综合征，病情危急，发病率逐年增高，且有年轻化的趋势。本研究通过分析56例合并OSAHS的ACS病人，91例不合并OSAHS的ACS病人，75例健康体检组的临床特征、ACS病人住院期间心脏事件及合并OSAHS的ACS部分病人经无创呼吸机干预随访1年，探讨合并OSAHS的ACS病人诊治经验及依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 研究组为2007年4月—2011年4月本院收治确诊的合并OSAHS的ACS病人56例，年龄＜70岁，平均（54.7±16.5）岁；观察组为2011年4月－2012年4月本院收治的不合并OSAHS的ACS的病人91例，年龄＜70岁，平均（55.8±15.2）岁；对照组为2012年1月—2012年4月本院门诊随机健康体检75例非冠心病病人，年龄＜70岁，平均（55.2±11.2）岁。排除标准：原有心脏扩大合并心功能不全病人，严重肺、肾、肝和甲状腺疾病、恶性肿瘤、血液病及急慢性感染等。

1.2 方法 所有对象采集病史、身高、体重，24 h内采集空腹血脂、肝肾功能、C反应蛋白等指标，明确高血压病、糖尿病诊断，统一规范化ACS诊治疗程，住院期间完善颈动脉超声。研究组经询问病史及行多导睡眠图监测，符合OSAHA诊断。观察组经询问病史及行多导睡眠图监测，除外OSAHS诊断。对照组常规体检、询问病史及有意义相关检查除外冠心病及OSAHS诊断；研究组病人病情稳定后，随访，部分病人随机无创呼吸机规律、有效干预，1年后观察BMI、C反应蛋白（CRP）及心脏事件。

1.3 诊断标准

1.3.1 ACS诊断标准 不稳定型心绞痛病人有典型临床胸痛症状并有心电图或Holter或ECG运动试验表现有缺血依据（ST段下移≥0.05 m V或短暂的ST段抬高T波倒置）；急性心肌梗死为有典型胸痛发作、心肌坏死标记物特异动态变化伴或不伴心电图动态变化。

1.3.2 OSAHS诊断标准 依据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的诊断标准［1］，即临床上有典型的夜间睡眠时打鼾及呼吸不规律。白天过度嗜睡，经多导睡眠监测提示每夜7 h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作发作在30次以上，或睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）≥5次/h，呼吸暂停指睡眠过程中口鼻呼吸气流均停止10 s以上，低通气指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上并伴有血氧饱和度较基础水平下降≥4%，AHI＜5次/h，则排除OSAHS。

1.3.3 高血压病诊断标准 符合2005年高血压防治指南中心的诊断标准：不同日不同时三次以上规范测血压收缩压≥140 mm Hg伴或不伴舒张压≥90 mm Hg。

1.4 统计学处理 用SPASS10.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较 3组男女比例及年龄无统计学意义；研究组体重指数（BMI）、CRP及住院期间心脏恶性事件比例明显增高，合并糖代谢异常、脂代谢异常、合并高血压病、周围动脉粥样硬化症例数明显增多。研究组2例猝死，2例发生Ⅲ°AVB合并有室性心动过速，2例单纯室性心动过速发作，1例发生心源性休克；观察组1例发生心源性休克，1例发生室性心动过速。详见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 冠脉造影 ACS病人病情稳定后部分完成择期冠脉造影及介入治疗。冠脉造影根据冠脉造影无异常为正常组，冠脉造影有病变但狭窄程度均小于50%为粥样斑块组，两支包括两支以上狭窄≥50%为多支病变组（左主干病变按2支计算）。冠脉造影单纯冠脉心肌桥研究组1例，观察组2例。研究组冠脉造影在正常组明显减少，在粥样斑块组及多支病变组明显比例增高。详见表2。

表2 研究组与观察组冠脉造影结果

2.3 随访结果 观察组随访1年，无创呼吸机干预37例，失访1例，未呼吸机干预18例。干预组再发心绞痛2例；未干预组心脏猝死1例，反复心绞痛发作3例，心律失常3例，再发心脏事件共7例。体重指数、CRP干预组较未干预组明显下降。详见表3。

表3 两组随访结果比较

3 讨 论

冠心病的病理基础是动脉粥样硬化及血栓形成，炎症是动脉粥样硬化性疾病的始动因子，是易损斑块的最显著特征，炎症贯穿于动脉粥样硬化性疾病的发生发展全过程。活跃的炎症过程可降低纤维冒稳定性，可触发动脉粥样斑块破裂，增加冠脉血栓危险性，目前研究最多的炎症介质是CRP，被认为是炎症急性期的标志和血管损伤过程的特征［2］。本研究ACS组与对照组相比，CRP均明显增高。符合ACS病人体内有增强的炎症反应此理论。

OSAHS病人反复出现的低氧和高碳酸血症，促交感神经兴奋性增高，血儿茶酚胺增高，白介素－6（IL－6）分泌增高，IL－6又刺激肝脏产生CRP的因子，CRP水平增高。Shamsuzzaman等［3］和Yokoe等［4］研究均支持此理论。本研究结果显示，研究组病人CRP与对照组、观察组相比均明显增高。提示OSAHS病人有着高水平的CRP。

由此推断，炎症可能是冠心病与OSAHS的联系纽带。本研究中，研究组与观察组及对照组比较，在除外年龄、性别等因素影响下，与动脉硬化相关的高血压病、周围动脉粥样硬化症发病率均明显增高，与冠心病相关的危险因素糖代谢异常及脂代谢异常患病率均增高。提示OSAHS病人有高的冠心病发病率；在住院期间，恶性心脏事件研究组明显高于观察组。提示在ACS过程中OSAHS病人有高的恶性心脏事件发生概率。有报道经治疗的 OSAHS病人中有23.8%合并有冠心病［5］，Thorpy报道OSAHS病人有71%死于冠心病，提示OSAHS病人中有冠心病的高发病率与高死亡率。本研究与此相符。CRP水平与OSAHS病人的病情加重和缺氧的严重程度呈正相关。炎症参与缺血再灌注的损伤，并且炎症的严重程度与急性心肌缺血的严重程度及预后密切相关［6］。有研究显示，高敏C反应蛋白是判断急性心肌梗死近期预后的独立预测因子，可作为筛选重症急性ST抬高心肌梗死的指标之一［7］。提示高的炎症水平影响ACS病人预后。OSAHS病人反复发生的低氧、交感神经兴奋性的提高、微循环障碍增加了ACS的心脏事件。本研究中研究组2例病人猝死均发生于睡眠中，不除外与低氧状态相关。提示有OSAHS倾向病人，应及早睡眠监测或氧饱和度监测，及早无创呼吸机干预，减少ACS病人住院期间心脏事件发生。

本研究冠脉造影显示，研究组冠脉造影异常、冠脉斑块差异有统计学意义。亦与报导OSAHS增加冠心病的发病率、增加动脉粥样硬化的发生相符。研究组多支病变检出率增高，推测长期的缺氧炎症状态加速了冠心病病程，亦提示临床，合并OSAHS的冠心病病人冠脉储备差，多支病变多。CRP浓度与动脉粥样硬化的严重程度呈正相关，是动脉粥样硬化心血管疾病的独立危险因子［4］。亦间接支持此推测。

研究组OSAHS病人BMI明显高于观察组及对照组，OSAHS病人经无创呼吸机积极干预后，BMI、CRP及心脏事件明显减少。提示OSAHS病人积极无创呼吸机干预可改善预后。同时也提示冠心病或动脉粥样硬化性疾病的治疗也应该以干预炎症、打断炎症反应或提升机体抗炎症能力为基础或治疗新思路。

［1］阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）［J］.中华结核呼吸杂志，2002，25（4）：195－198.

［2］Arters JL，Chi DS，Girish M，etal.Obstructive sleep apnea，inflammation，and cardiopulmonary disease［J］.Front Biosci，2004，9：2892－2900.

［3］Shamsuzzaman AS，Winnicki M，Lanfranchi P，etal.Elevated C－reactive protein in patients with obstructive sleep apnea［J］.Circulation，2002，105（21）：2462－2464.

［4］Yokoe T，minoguchi K，Matsuo H，etal.Elevated levels of C－reactive protein and Interleukin－6 in patients with obstructive sleep apnea syndrome are decreased by nasal continuous positive airway pressure［J］.Circulation，2003，107（8）：1129－1134.

［5］Maekawa M，Shiomi T，Usui K，etal.Prevalence of ischemic heart disease among patients with sleep apnea syndrome［J］.Psychiatry Clin Neurosci，1998，52（2）：219－220.

［6］Haught WH，Mansour M，Rothlein R，etal.Alteration on circulating intercellular adhesion molecule－1 and L－selectin further evidence for chronic inflammation in ischemic heart disease［J］.Am Heart J，1996，132（1）：1－6.

［7］刘蓉，杨跃进.高敏C反应蛋白对急性ST抬高型心肌梗死病人近期预后的预测价值［J］.中国循环杂志，2011，23（1）：19－22.

（本文编辑郭怀印）