纤维结肠镜与腹腔镜联合治疗复杂性大肠息肉35例临床分析

陈诗伟 陈诗芸 张思奋 罗湛滨 梁学敏

(1广东省中医院肛肠科，广州市 510120;2广州中医药大学第一附属医院肾内科，广州市510000)

纤维结肠镜与腹腔镜联合治疗复杂性大肠息肉35例临床分析

陈诗伟1陈诗芸2张思奋1罗湛滨1梁学敏1

(1广东省中医院肛肠科，广州市 510120;2广州中医药大学第一附属医院肾内科，广州市510000)

目的探讨纤维结肠镜与腹腔镜联合治疗复杂性大肠息肉的临床经验。方法回顾性分析该院2003年以来住院的35例复杂性大肠息肉患者临床资料，其中8例行腹腔镜监控下内镜切除术，27例行内镜辅助腹腔镜下肠段切除术。结果内镜手术时间为 25～110 min，平均(52.6±29.7)min;住院时间 3 ～5 d，平均(4 ±0.9)d。腹腔镜手术时间为 65 ～310 min，平均(171.9±60.6)min;术中出血量为 10 ～250 mL，平均(84.4 ±66.7)mL;住院时间 8 ～22 d，平均(12.4±3.4)d;术后病理提示原位癌(pTis)共6例，中分化腺癌1例(pT1)。全部病例手术过程顺利，术中术后无明显并发症。结论纤维结肠镜与腹腔镜镜联合治疗复杂性大肠息肉为术者提供更全面的探查术野、更准确的定位、更完善的治疗方案，也可减少患者创伤及疼痛。

腹腔镜;纤维结肠镜;大肠息肉;治疗

大肠息肉是临床常见疾病，其中腺瘤性息肉是一种癌前病变。体积大的息肉比体积小者更具有恶变倾向，直径≥2 cm的腺瘤中大约有50%会发生癌变［1］，与腺瘤的数量、位置、组织学类型及分化程度等因素也有关，所以及时发现及处理大肠息肉对预防大肠癌具有重要意义。大肠息肉的处理原则是发现息肉即行摘除，目前摘除息肉的方法主要是在内镜下行各种摘除术。但对于某些类型的大肠息肉单纯行内镜下摘除难度及风险较大，既往该部分病人多采用传统开腹手术方式。随着腹腔镜技术的发展，2003年以来我们联合纤维结肠镜与腹腔镜治疗大肠息肉35例，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者35例，男14例，女21例。年龄25～77岁，平均 59.7岁。主诉首要症状分别为便血(7例)、大便性状改变(19例)、腹痛(5例)、其他(4例)。所有病例均存在单纯内镜下难以处理的息肉，包括:①体积较大的广基息肉(直径＞2 cm);②位于肝曲、脾曲等特殊部位难以完成内镜下操作;③无法排除基底恶变，切除深度较深，容易导致出血、穿孔等并发症;④家族性息肉病。其中位于直肠上段9例，乙状结肠11例，降结肠5例，横结肠3例，升结肠6例，家族性息肉病1例。术前病理活检结果如下:管状腺瘤12例、管状绒毛状腺瘤5例、炎性息肉1例、腺瘤伴低级别内瘤变10例、腺瘤伴高级别内瘤变7例。

1.2 手术方法 所有病例均先行内镜下息肉切除，对于残留单纯内镜下难以处理的息肉，予钳夹取活检了解病理类型，部分病例行超声内镜检查，同时标记息肉大概部位。

1.2.1 术前准备 术前3 d进食半流饮食，每日口服石蜡油30 mL，适当补液维持水电解质平衡。术前1 d进食全流质无渣饮食，同时予口服肠道抗生素甲硝唑片，术前晚服用蓖麻油30 mL进行肠道清洁。手术室同时准备纤维结肠镜及腹腔镜两套器械，麻醉方式全部采用气管内插管全麻。

1.2.2 手术方法 患者采取膀胱截石位，麻醉成功后根据内镜探查结果选择以下手术方式:①腹腔镜监控下内镜切除:第1穿刺点选择在脐下缘处置12 mm一次性戳卡，置入腹腔镜。然后根据息肉位置选择第二穿刺点，左半结肠息肉一般于右侧上下腹各置12 mm及5 mm一次性戳卡，右半结肠一般于左侧上下腹各置12 mm及5 mm一次性戳卡。通过腹腔镜的牵拉、钳夹、推挡等腔镜技术使息肉得以更好地暴露而便于内镜下切除，广基息肉的切除范围应当包括肉眼可见的正常组织，同时在并发出血、穿孔时能及时发现并予以缝扎修补治疗。②内镜辅助腹腔镜下肠段切除:根据内镜检查明确息肉部位或分布范围，参照腹腔镜肠癌手术的标准放置戳卡，气腹压力维持在13 mmHg左右。在腹腔镜下标记息肉部位或分布范围，明确所切除肠段后使用腹腔镜行肠段切除吻合术。

2 结果

35例患者中行腹腔镜监控下内镜切除术8例，行内镜辅助腹腔镜下肠段切除术27例，其中1例为家族性息肉病患者，在腹腔镜下行次全大肠切除术。内镜手术时间为25 ～110 min，平均(52.6±29.7)min;住院时间3～5 d，平均(4±0.9)d。腹腔镜手术时间为 65～310 min，平均(171.9±60.6)min;术中出血量为 10 ～ 250 mL，平均(84.4 ±66.7)mL;住院时间8 ～22 d，平均(12.4 ±3.4)d;大部分病例在术后第2、3天恢复全流饮食，术后均无吻合口漏、出血、肠梗阻等并发症。所切除息肉标本直径大小为1.8 ～ 4 cm，平均(2.9±0.6)cm。术后病理提示原位癌(pTis)共6例，中分化腺癌1例(pT1)，均已行腹腔镜下肠段切除术，嘱患者术后定期随访。

3 讨论

腺瘤性息肉是结直肠息肉中最常见的病理类型，是结肠黏膜腺体发生的真性肿瘤。结直肠癌绝大多数是由腺瘤性息肉演变而来［2］。大肠息肉治疗首选仍是行内镜下摘除。小的或有蒂息肉可用活检钳或圈套器电切摘除，大的或广基的息肉则往往只能行钳取活检确定病理性质后再选择开腹手术。由于开腹手术往往存在切口大、愈合时间长、术后恢复较慢等弊端，大肠息肉的患者难以接受。而腹腔镜手术对比传统开腹手术，具有创伤小、疼痛轻、愈合快、腹壁疤痕少、住院时间短等优点［3］，在大肠息肉的治疗上具有很大的优势，患者更容易接受。纤维结肠镜与腹腔镜的联合手术，充分发挥两者优势，可为患者提供更佳的治疗方案。

对于可在内镜下切除、浸润深度不超过黏膜下层的广基息肉，由于直接行内镜下切除出现出血、穿孔等并发症的风险较大，或由于息肉位于脾曲、肝曲等特殊部位，操作困难，内镜下无法完整切除，可在腹腔镜辅助下分离局部粘连、适当游离肠段、牵拉使其伸直，便于内镜通过及操作。也可以通过腹腔镜固定息肉所在肠管，顶起息肉所在部位，利于广基息肉的完整切除。若内镜下切除时出现穿孔、出血等并发症，在腹腔镜的监控下可及时进行止血、局部修补等处理，必要时可中转行腹腔下肠段切除，预防病情的进一步发展。在行内镜检查及处理时，由于需要不断打气扩张肠管显露视野，为了避免肠管过度充盈影响腹腔镜观察，可在病变部位近端使用无创肠钳或巾带夹闭肠管，同时调低腹腔镜亮度，以免影响内镜观察［4］。

对于单纯内镜下无法切除的息肉，可在内镜辅助腹腔镜下行肠段切除。由于腹腔镜通过器械操作，术者缺乏精细的触觉，查找病灶难度较大。可通过内镜进行即时准确的病灶定位，必要时在病灶处给予强光指示，腹腔镜下用钛夹标记息肉所在位置。对于家族性息肉病患者，通过内镜可明确息肉的分布范围，从而确定切除肠段范围。但大肠息肉属于良性病变，故切除范围不宜过大。同时行内镜检查定位后需要将肠腔内所注射液体、气体充分吸出，以免影响腹腔镜操作。

综上所述，纤维结肠镜与腹腔镜联合治疗大肠息肉可为术者提供更全面的探查术野、更准确的定位、更完善的治疗方案，同时也减少了患者的创伤及痛苦。

［1］ 曾庆贵，潘 越.大肠息肉的内镜下治疗［J］.中国内镜杂志，2007，13(8):885 －886.

［2］ Higham PD，Hilton CJ，Aitcheson JD，et al.Dose QT dispersion reflect dispersion of ventricular recovery［J］.Circulation，1992，86(4):392.

［3］ Hoffman GC，Baker JW，Fitchett CW，et al.Laparoscopic assisted colectomy.Initial experience［J］.Ann Surg，1994，219(6):732 －740.

［4］ 虞正鑫，陈春国，胡 伟，等.腹腔镜与结肠镜联合诊治复杂性大肠息肉临床观察［J］.中国医药，2007，2(12):748.

R 574.6

B

1673-6575(2012)06-0624-02

陈诗伟(1981～)，男，研究生，主治医师，研究方向:结直肠癌、痔瘘及便秘等大肠肛门疾病的外科研究。

2012-08-10

2012-10-15)