宫腔镜在取环失败后的应用

甘精华

(广西民族医院妇产科，南宁市 530001)

宫腔镜在取环失败后的应用

甘精华

(广西民族医院妇产科，南宁市 530001)

目的探讨宫腔镜在处理常规取环失败后的诊治价值。方法回顾分析该院2008年1月至2012年1月对门诊常规取环失败的37例患者应用宫腔镜处理的临床资料。结果37例患者中环嵌顿14例，位置正常6例，移位宫角2例，完全异位宫腔外4例，部分异位宫腔外1例，无尾丝4例，尾丝卷缩宫内2例，断裂残留4例。宫腔镜下一次成功取环32例，腹腔镜取环4例，宫腹腔镜联合取环1例。结论宫腔镜可直视宫腔内环的情况、明确诊断、安全、微创、取环成功率高，可作为常规取环失败后的首选诊断和治疗方法。

宫内节育器;宫腔镜;取环术

宫内节育器(IUD)是一种安全、有效、简便、经济、可逆的避孕工具，是我国育龄妇女的主要避孕措施，目前我国应用这种避孕方法的妇女占世界IUD避孕人数的80%［1］，是世界上使用IUD最多的国家。随着宫内节育器的广泛应用，宫内节育器变形、嵌顿、断裂、残留、异位等时有发生，致使常规盲视操作下取环术失败。现应用宫腔镜对常规取环失败的37例患者进行检查及取环，疗效满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月至2012年1月在我院及外院门诊常规取环失败的37例患者，年龄21～68岁，平均43岁。放置IUD 1～40年，平均8年。取环原因:经量增多12例，绝经后10例，经期延长5例，再生育要求取环3例，腹痛2例，带环妊娠2例，合并子宫肌瘤2例，人流术后放环闭经1例，其中带环超过15年4例。所有患者均常规取环2～5次失败。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前详细询问病史，了解放环的时间、环的类型、放环时间、取环原因、取环失败次数。所有病例均行B超和(或)盆腔X平片检查，了解环或残留环的有无及位置，同时了解其与宫壁间的关系。术前育龄妇女口服米非司酮25 mg，Bid×2 d，绝经妇女口服补佳乐1 mg，Qd×7 d，术前晚均予宫颈插尿管留置，阴道穹窿放置米索前列醇400 μg(高血压、心脏病者禁用)，术晨禁饮禁食。1.2.2 手术方法 手术器械采用美国Stryter公司生产的宫腔镜器械，以50%甘露醇作为膨宫介质，全自动高精度控制的液体膨宫机，压力设定为 80～100 mmHg，流速350 mL/min。患者排空膀胱后，取膀胱结石位。常规消毒外阴、阴道，铺巾，探条探宫深，扩张宫颈至7号扩条置入宫腔检查镜，探查宫腔。根据宫内环的类型、位置、嵌顿程度及断裂部位采用不同方法取环:如环完整且游离，取环钩或异物钳与镜体一起进宫腔，钩钳取环下缘，连同镜体退出宫颈外口;环小部分嵌顿者，直视下异物钳钳夹游离部分，退出宫腔镜将环牵引至宫颈口，换血管钳钳夹向外牵拉处宫颈外口，如遇到阻力，可将环丝剪断，牵拉一断端将环丝全部拉出;合并宫腔粘连，环无法显示，电切宫腔镜用电针切开粘连带，显露环后再钩取或钳夹取出;环断裂残留或并嵌顿不易取出者，直视下异物钳取出或电针切开嵌顿部分的表面组织再取出;环完整但只要小部分显露于宫腔或宫腔镜下宫腔内未见环，需腹腔镜联合手术取出。

2 结果

宫腔镜下所见:金属环圆环13例(位置正常2例，嵌顿5例，断裂残留3例，环小部分显露在宫腔1例，宫内未见环2例)，宫形环9例(嵌顿6例，断裂残留1例，宫内未见环2例)，吉尼环5例(无尾丝3例，尾丝卷缩宫内1例，环移位宫角1例)，T型塑料环4例(嵌顿2例，无尾丝1例，尾丝卷缩宫内1例)，γ环3例(位置正常2例，移位宫角1例)，爱母环2例(嵌顿1例，肌壁间肌瘤压迫宫腔变形而环位置正常1例)，节育花1例(位置正常)。37例患者中环嵌顿14例，位置正常6例，移位宫角2例，完全异位宫腔外4例，部分异位宫腔外1例，无尾丝4例，尾丝卷缩宫内2例，断裂残留4例。合并宫腔粘连5例，内膜息肉3例，黏膜下肌瘤1例，肌壁间肌瘤1例。37例中32例在宫腔镜下一次成功取出，同时予息肉及黏膜下肌瘤电切，宫腔粘连分离术。4例宫腔内未见环者考虑环异位腹腔，在腹腔镜下顺利取出，1例部分异位宫体外，予宫、腹腔镜联合取出。37例均手术顺利，无明显出血，无子宫穿孔、空气栓塞、心脑综合征、稀释性低钠血症等并发症发生。

3 讨论

3.1 常规取环困难的原因 宫内放置节育器是我国采用最多的一种避孕措施，由于环的尾丝迷失、断裂、嵌顿、粘连等使得常规取环十分困难，归纳其原因如下:①绝经后卵巢功能减退、宫颈坚硬、子宫萎缩，因此，环相对过大，易使环变形、嵌顿，使取环困难［2］。②环放置时间超过环的有效期，环变质，易变形、断裂。③剖宫产或人流术后子宫大、软、宫腔内膜受损，如此时放环，环与宫壁摩擦发生炎症，子宫收缩环嵌入肌层，易造成嵌顿、粘连。④哺乳期子宫小、软，易损伤，放环刺激子宫收缩，易引起嵌顿。或哺乳期后宫腔变大，环位置改变或尾丝缩进宫腔。⑤放环时，外露宫颈外口的过短，尾丝卷曲于宫腔内。⑥取环前未了解环的类型，不能使用相应的取器器械，习惯用钩盲目取环。⑦放、取环操作粗暴，使得子宫肌层受损，环嵌顿，或强行牵拉扭转使环断裂。⑧环套住黏膜下肌瘤或肌壁肌瘤压迫宫腔变形，环位置改变。以上因素均可造成常规盲视的取环困难或失败。本资料显示环取出困难常见原因是嵌顿、断裂残留共20例，占54.05%，环位置正常、移位位、尾丝迷失盲取失败共16例，占43.24%，环异位5例，占13.51%。

3.2 宫腔镜在取环中的临床价值 放环操作简单、方便，但取环时可因尾丝脱落、环断裂、残留、嵌顿、异位或合并肌瘤等无法取出。超声检查能提示环在宫内位置及与肌壁的关系，不能显示环的形态;X线能提示环的存在及形态，但不能提示环在宫内的位置及与肌层的关系。而宫腔镜却能弥补了以上两者的不足，它能直接观察环的类型、在宫腔内的位置、有无嵌顿及嵌顿深度，同时观察有无宫腔畸形、宫腔粘连、宫腔内肌瘤等，针对具体情况选择取环方法及器械，提高了取环的成功率。同时，宫腔镜可避免因盲目取环引起的环断裂、残留、子宫穿孔、宫腔粘连等并发症的发生。特殊类型的环，如γ环、节育花环、吉尼环、无尾丝及尾丝卷缩的T形环，一味用取环钩则无法取出，而宫腔镜下可避免肓目取环。本资料用取环钩取这些特殊类型环失败者有13 例，占 35.14%。

3.3 宫腔镜在取环中需注意的问题 宫腔镜下取环较常规取环具有明显优势，成功率高，但也存在手术风险，如空气栓塞、子宫穿孔、心脑综合征、稀释性低钠血症及环断裂、残留等。当合并严重宫腔粘连、环嵌顿较深时，宫腔镜检查不能明确环的位置、嵌顿深度及与盆腔脏器的关系，此时宫腔镜取环就有可能造成子宫穿孔，甚至损伤盆腔内脏器，此时B超监视动态观察取环过程很重要，必要时腹腔镜下监视，它可以提高取环的准确性及安全性，预防和及时发现子宫穿孔。如果环部分或全部异位子宫浆膜层外，则需腹腔镜下取环，同时修补子宫。本资料中4例环异位腹腔，需腹腔镜下取环，1例环部分异位宫体外，行宫腹腔镜联合取环。综合上述，宫腔镜可直接观察宫腔内情况，对嵌顿、断裂、残留环及特殊类型环具有直观、明确诊断、微创、取环成功率高、并发症少等优点，目前越来越多地应用于困难取器患者的取环［3］，值得临床推广。

［1］ 乐 杰.妇产科学［M］.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:364.

［2］ 汤红燕.宫腔镜治疗绝经期取器困难的临床观察［J］.医学信息，2011，24(4):2419 －2420.

［3］ 黄立冬，杨 柳.宫腔镜检查380例临床分析［J］.微创医学，2008，3(2):107 －108.

R 713.9

B

1673-6575(2012)06-0632-02

甘精华(1969～)，女，本科，副主任医师，研究方向:妇科内镜及妇科肿瘤。

2012-08-20

2012-10-15)