重症胰腺炎患者应用肠内外营养治疗的临床护理

刘晓玲，徐灵莉

（重庆市肿瘤研究所 400030）

重症胰腺炎患者应用肠内外营养治疗的临床护理

刘晓玲，徐灵莉△

（重庆市肿瘤研究所 400030）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种特殊的急腹症，具有病情险恶、病死率高、并发症多等特点［1］，SAP的急性发作造成体内的高分解代谢及全身炎性反应，并可能造成多种重要器官功能不全［2］。近二十年来，除了禁食、胃肠减压、抑制胃酸胰液分泌等常规治疗外，针对患者存在的代谢紊乱及营养不足症状，营养支持成为被广大医生患者接受并认可的SAP的重要治疗手段［3－4］。回顾性分析本院收治的26例SAP患者的临床资料以及护理措施，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2009～2012年1月本院收治的26例重症胰腺炎患者，经腹部CT增强扫描检查证实均符合《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》规定的ASP诊断标准［5］。其中男15例，女11例，年龄21～78岁，平均（52.3±6.1）岁。发病原因包括胆源性患者17例，暴饮暴食3例，高血脂症2例，分娩后发作2例，不明原因2例。合并症包括糖尿病10例，高血压9例，冠心病6例，慢性支气管5例，肾功能不全1例。26例患者均因上腹痛入院，并伴有不同程度的黄疸、上消化道出血，尿淀粉酶增高等腹膜刺激征。

1.2 治疗方法与护理措施

1.2.1 治疗方法 对所有患者给予常规治疗，包括胃肠减压、纠正水电解质及酸碱平衡、解痉止痛、早期抗休克及监测心肺等重要器官的功能等，至患者心肺功能、血流动力学基本稳定后开始施行SAP阶段性营养方案：（1）在患者确诊、病情稳定后的3～5d，及早行中心静脉穿刺置管的全胃肠外营养支持（TPN）。3L的 PN 营养液组成为氮0.16～0.2g·d－1·kg－1，主要由复方氨基酸溶液提供；热量与氮的比值约为150，热量主要由脂肪乳剂（主要提供近40%的非蛋白热卡）、糖提供；胰岛素用量比7∶1。营养液的具体成分：1 000～1 500mL的葡萄糖注射液（10%）、约500mL的氯化钠溶液（5%）、约500mL的脂肪乳剂（1%）、1 000mL的复方氨基酸、约4g的氯化钠联合各种微量元素；（2）行TPN约7～14d后，逐渐转变为肠外营养（PN）与经胃镜监视下置入鼻肠管的肠内营养（EN）联合方案。增加的EN组主要是能全力和能全素，提供能量为15～25kcal·d－1·kg－1，当日给予约500mL等渗盐水补充，次日另补充500mL能全力后逐渐增加，最大量为1 500mL；（3）待稳定后，逐渐过渡到全胃肠内营养。

1.2.2 主要护理措施 将营养管固定于鼻部和前额并做好标记后，密切观察患者营养管的位置是否偏移并确认通畅。药物调配确保无沉淀或悬浮颗粒，调整适宜流速。同时根据患者的个人情况对肠内营养输注的时间进行调整，同时控制营养液的流速和温度。监察患者的生命体征和病情变化，保持口腔清洁和呼吸通畅，避免肺部感染。对肠内营养的输注时间进行控制，调整配比和流速，避免患者并发症的发生。同时对患者进行心理指导和健康教育，使患者有充分的思想准备并保持良好心态。

1.3 观察指标 记录患者并发症的出现情况，住院时间以及患者病情的好转程度与满意程度。其中满意程度采取0～5的计分方式，0为最差，5为满意。

2 结 果

2.1 并发症及住院时间 26例患者无死亡病例，发生的并发症包括细菌或真菌感染有6例，胰周脓肿1例，均治愈；住院时间最短为12d，最长为28d，平均住院时间为（17.00±1.73）d。

2.2 患者的满意程度 所有患者均参与满意度评分，其中满意13例（5分），比较满意11例（4分），评分中等2例（3分），无患者评分不满意或很差。平均满意程度为（4.70±0.23）分。

3 讨 论

本研究中，患者对护理基本表示满意，满意率为50.0%，基本满意率42.3%。患者均痊愈出院，住院时间为12～28d，平均住院时间（17.00±1.73）d，与同类其他研究相比较短，达到了较好的治疗效果［6］。

3.1 肠内营养管的置放和护理 营养管置放好并做好标记后，需要注意以下几点：（1）注意对烦躁易怒的患者进行约束，避免其自行拔除导管，避免导管滑脱，易位；（2）输注前对导管位置和长度进行检查，确认在位和通畅，预防反流和误吸；（3）在营养液的调配过程中，药物需注意研细并完全溶解，流速避免过快，管饲后应注意冲洗，防止导管堵塞。在以往报道中有出现导管阻塞的病例［7－8］，一经发生需立即行压力冲洗和负压抽吸，并对患者体位进行调整，以解决导管阻塞。在本组患者中此类现象并未出现。

3.2 肠内营养输注护理 在进行肠内营养输注护理时需注意肠内、肠外营养护理时机的选择，一般认为首先行2～3周的PN再转为EN。但随着PN时间的延长，发生感染等并发症的发生率也可能增高，故何时转为肠内营养要根据患者的病情针对性处理，有报道称病情稳定后2～3d可及早开展EN［9］。同时，营养液的配方需要加强个性化管理原则，首先必须保证配置全过程的无菌操作，保证营养液的新鲜，控制配置液体的量、搅拌速度及温度（约37℃），温度不可过高或过低，过高将影响营养液的疗效，过低可能增加患者腹部的不适。如速度或温度不适宜，患者易出现胃肠道并发症，发生腹泻［10－11］。如出现此类情况则应迅速调整输注速度，以减缓症状，缓解后再继续对患者进行肠内营养支持。

3.3 基础护理 密切注意患者的病情和生命体征变化。对患者恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状进行观察，并对动脉血气、血糖、心电图［12］等指标进行动态监测，定时行血常规、肝肾功能检查并对体质量进行测量。由于患者长期禁食并卧床，故易引起口腔、皮肤、呼吸系统和泌尿系统的感染，故应严格检查患者体征，保持呼吸通畅和口腔清洁，防止肺部感染。

3.4 预防并发症 在给予营养支持的过程中可能伴随胃肠道不良反应、低血糖、感染等并发症发生，可以通过积极的护理措施来预防。肺部感染往往因误吸和反流引起，在护理过程中应严密注意，一旦发现应立即停止输注，对气道和口鼻内液体进行彻底清除，防止进一步反流。同时应密切观察患者出现的腹泻、呕吐等症状，并根据患者病情调整营养液的量、输注速度、温度等可控因素，增强患者对营养液的耐受能力［13］；丰富营养的营养液不仅为人体所需，也是细菌滋生的基地，故需特别注意无菌操作，如保证每天更换导管、输注时间控制在8h以内等措施，防止感染的发生；密切监测患者血糖，并及时调整营养液的配方输注速度，避免高血糖昏迷及低血糖的发生。同时要做好静脉置管及导管的护理，严格无菌操作，熟练插拔管、碘伏消毒、肝素溶液冲洗、无菌纱布包扎等操作。密切观察穿刺点有无脱出，是否出现红肿痛等并及时处理。避免肠内营养过程中的细菌感染。在本组患者中，出现细菌或真菌感染患者6例，可能因营养液污染或导管输注过程污染所致。细菌感染患者采用β－内酰胺类抗菌药物或大环内酯类抗菌药物进行对症治疗，真菌感染患者采用抗真菌药物氟康唑进行治疗，治疗后均痊愈。轻度胰周脓肿1例，可能因胰腺炎的炎症侵润产生，使用经皮穿刺清创引流并加用喹诺酮抗菌药物治疗，患者好转并痊愈。

3.5 心理护理和健康教育 SAP病情较凶险且病程长，长期接受肠内外的营养支持可能给患者带来不适、造成依从性下降，并容易引起患者对自身健康恢复的担心。护士应该主动向患者及家属讲解接受营养治疗的原理、有效性及可行性，强调其必要性，并预告其可能出现的不良反应及有效的应对策略，增加患者对治疗的信心，保持良好的心态，积极配合营养治疗。加强对患者的健康教育及基础护理。同时注意患者的体位是否有利于营养液的输注，并结合患者的舒适度时时调整。针对患者不同的心态给以不同的护理措施，使患者具备充分思想准备的同时保持乐观的心态，帮助建立自信并克服心理和生理上的困难。患者对治疗和护理积极的配合也是达到有效治疗的关键。

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2012－02－22）

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