小通道经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石的研究

刘孝华

（湖北民族学院附属民大医院泌尿外科，湖北恩施445000）

小通道经皮肾镜超声气压弹道碎石术治疗复杂性肾结石的研究

刘孝华

（湖北民族学院附属民大医院泌尿外科，湖北恩施445000）

复杂性肾结石的治疗，在微创手术发展不成熟以前，多采用开放性手术治疗，损伤大，取石不彻底，效果不尽满意。随着经皮肾镜技术的发展，以及碎石工具的不断改进，需要手术治疗的复杂肾结石，特别是铸型肾结石的治疗效果有了明显提高。2008年6月至2010年12月，本院采用B超引导下小通道经皮肾镜联合EMS第4代碎石清石系统治疗复杂性肾结石69例，取得满意疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组69例，其中男37例，女32例；年龄24～73岁，平均45.6岁。均为复杂性肾结石；重度肾积水11例，中度肾积水18例，轻度肾积水40例；肾结石合并脓肾4例。结石大小约（2.8cm～5.5cm）×（1.9cm～3.4cm）。术前曾有12例在外院行体外冲击波碎石（ESWL）治疗。术前常规行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片、心电图、彩色多普勒、腹部平片（KUB）联合静脉尿路造影（IVU）、双肾CT检查。尿常规有白细胞者行尿培养联合药物敏感试验。术前1d及术前2h使用抗菌药物，脓肾及尿培养阳性者术前3d开始使用敏感抗菌药物。纠正电解质紊乱。

1.2 方法 术前先用F5或F6输尿管导管行患侧输尿管逆行插管，并连接延长管，以备术中形成人工肾积水。体形瘦小患者行硬膜外麻醉，肥胖患者使用全身麻醉，以免术中因俯卧位影响呼吸。麻醉完成后取俯卧位，腰部垫高，略呈拱形位，用0.5%碘伏液常规消毒铺巾。于患侧第11肋间或第12肋下，腋后线与肩胛线之间选择穿刺点，在B超引导下，选择肾中后盏为目标肾盏，用18G穿刺针穿刺，拔出针芯，见有清亮尿液流出后，置入“J”形导丝。以穿刺针为中心，将皮肤切一长约1 cm的小口，保留导丝，拔出穿刺针，依次用F8、F10、F12、F14、F16筋膜扩张器扩张皮肾通道并留置Peel－away鞘。用F8.6输尿管镜观察肾内情况，若通道建立良好，则退出输尿管镜及鞘，继续用F18、F20筋膜扩张器扩张并留置F20Peel－away鞘。将F19.6肾镜置入鞘内找到结石后，用EMS第4代超声碎石清石系统碎石。对于硬度低的结石，直接用超声碎石；对于硬度高的结石，用超声气压弹道联合碎石。单通道碎石不彻底者，在B超引导下，寻找新的目标肾盏，建立第2条通道，尽量处理完所有结石。若术中出血多，夹管10min后效果不佳者，则终止手术，留置肾造瘘管，二期手术碎石。结石清除完后，输尿管内留置F5双“J”管，F18肾造瘘管，结束手术。术后夹闭肾造瘘管半小时后开放，若有明显出血，则再次夹闭。术后造瘘管一般留置1周左右，双“J”管1个月左右。

2 结 果

69例肾结石患者均Ⅰ期成功建立皮肤肾脏通道，66例患者顺利Ⅰ期碎石，3例因明显出血于1周后改行Ⅱ期碎石术。轻度积水的40例患者，通过向输尿管导管内推水形成人工肾积水而顺利穿刺成功。有25例轻度肾积水的患者单通道碎石困难，采用了双通道碎石，其余患者均为单通道碎石。手术时间50～155min，平均76min。无一例出现大出血、气胸、脏器损伤等严重并发症。1周后复查KUB片，61例排净结石，结石清除率88.4%。5例于1个月后行ESWL后排出结石。术中出血约50～400mL，平均约150mL。住院时间10～15d，平均13d。

3 讨 论

随着医学技术的不断发展，医疗器械日益更新，使得经皮肾镜技术及腔内碎石技术不断完善，其安全性也越来越高，PCNL已作为复杂性肾结石的首选治疗方法而广泛应用于临床［1］。经皮肾镜配合使用碎石清石系统，具有碎石效率高、结石残留少、手术时间短、并发症少等优点。尤其是对于硬度大的结石，使用超声气压弹道联合碎石，大大提高了手术效率。

本院自2008年6月开始采用小通道经皮肾镜，联合EMS第4代碎石清石系统治疗复杂性肾结石69例，取得了很好的效果。对于复杂性肾结石，因结石多、大、多盏同时存在的特点，选择合适的碎石通道非常关键。通常选用肾中后盏入路穿刺，扩张至F16后留置Peel－away鞘，用输尿管镜观察通道情况。若通道理想则继续扩张至F20并留置Peel－away鞘，置入肾镜进行碎石。若通道不满意，或鞘未进入肾集合系统，则在导丝引导直视下再次置入鞘或重新穿刺。

在手术过程中，准确地建立皮肤肾脏通道是该手术成功的关键，理想的工作通道应选取肾中盏作为穿刺目标，这样距离肾脏最近，术中可以使肾镜达到各组肾盏，最大限度地处理结石［2］。对于中、重度肾积水者，单通道即可处理所有结石；对于积水轻或无明显积水的肾结石，单通道同时处理上下盏结石有困难，因为强行扭转肾镜角度过大，会损伤肾实质及肾盏，引起大出血。夏永强等［3］用猪肾模拟PCNL的操作过程后认为肾镜的安全倾斜角度为30°以内，30°～45°时部分肾撕裂，45°以上者所有肾并发撕裂，这时就需要采用双通道或三通道，同样是在B超引导下进行穿刺。本研究采用小通道（F20）碎石，该通道完全满足肾镜（F19.6）需要；其次，通道越小，肾脏损伤越小，肾镜在肾内活动角度越大，出血就少。

本研究采用EMS第4代超声弹道碎石清石系统，该系统具有碎石及吸引清理碎石的功能［4］，在碎石的同时，清除结石，既保持了肾内低压，同时大大缩短了手术时间，特别是对于质地较硬的结石，采用超声、气压弹道联合碎石，大大提高了手术效率。相对于气压弹道碎石、钬激光碎石，手术视野更清晰，时间更短，王大伟等［5］认为经皮肾穿刺扩张后如见肾盂尿液浑浊或呈脓性，有脓苔样物覆盖结石，此类患者术后易发生感染，碎石时尽量使用超声碎石清石功能，可保持肾脏集合系统低压或负压，减少细菌毒素吸收进入血液或组织内引起感染的机会，减少了感染的发生率，本组无一例发生术后严重感染。有研究发现，术前充分的抗感染治疗、控制手术时间和减少通道数目，对于预防术后的全身炎症反应和败血症非常重要［6］。

综上所述，采用小通道配合超声弹道碎石清石系统治疗复杂性肾结石，具有出血少，碎石效率高，术后感染发生率低的优点，安全性高，有显著的临床应用价值。

［1］李逊.上尿路结石的现代治疗［J］.广东医学，2007，28（9）：1381－1382.

［2］李建兴，田溪泉，牛亦农，等.B超引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术治疗无积水肾结石［J］.中华外科杂志，2006，44（6）：386－388.

［3］夏永强，范先明，侯绍瑜，等.经皮肾镜下气压弹道联合超声碎石学习曲线的探讨［J］.徐州医学院学报，2008，28（5）：330－333.

［4］Teodorovich OV，Zabmdina NB，Dzhabfe D，et al.Resultsof transeulaneous nephrolithotifpsy using the combined 1ithotrip－ton 2in 1Swiss lithoelast master［J］.Urologiia，2002，（5）：44－49.

［5］王大伟，鲁军，夏术阶，等.超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性肾结石［J］.中国内镜杂志，2008，14（9）：913－915.

［6］陈亮，许清泉，王晓峰，等.经皮肾镜碎石术后全身炎症反应综合征的危险因素分析 ［J］.中华泌尿外科杂志，2008，29（3）：173－176.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.049

C

1671－8348（2012）35－3795－02

2012－03－09

2012－06－12）

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