小儿脊髓栓系综合征围手术期的护理

李琳 冀蓁 张小超 李姗姗

（解放军总医院神经外科，北京100853）

脊髓栓系综合征（tetheredcordsyndrome，TCS）系由先天性或后天性因素致脊髓圆锥低位，硬膜内终丝缩短增粗、纤维粘连或脂肪团块等病变，使脊髓活动受限，从而引发一系列临床症状，如排尿、排便功能障碍、下肢瘫痪及足部畸形，并呈渐进性恶化［1］。TCS强调早发现、早诊断、早手术治疗［2］。但手术涉及体位脊髓圆锥和马尾神经，手术操作相对较为复杂。患儿术前多有硬脊膜缺损、且配合性差，导致术后并发症较多，如术后脑脊液漏、伤口愈合困难、泌尿系统感染等。我院2010年11月～2011年6月收治患有脊髓栓系综合征的小儿14例，均取得了良好的治疗和护理效果，现将护理经验报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患儿14例，男性8例，女性6例，年龄1～12岁，平均年龄7.7岁。其中，椎管内外脂肪瘤型7例；脊髓脊膜膨出型8例；皮肤潜毛窦3例。14例患儿均行腰骶部MRI检查，明确诊断为TCS。

1.2 治疗方法 本组患儿确诊后均采取手术治疗。手术方法：经全麻插管后，为患儿留置导尿管，取俯卧位，通常采用正中切口，有脊膜膨出者可行梭形切开，充分显露手术范围，显微镜下切开硬脊膜，切除病灶，分离马尾神经粘连，找出终丝近心端，并将其切断、松解脊髓栓系，尽量锐性分离马尾神经粘连处，有肿瘤或皮毛窦者一并切除［3］。

1.3 结果 本组14例患儿，经过术前、术后精心护理，均安全度过围手术期，无护理不当所致的并发症发生，术后伤口愈合良好，均治愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 入院评估 在术前全面整体评估患儿，对患儿健康状况全面了解，以初步判断患儿对手术的耐受能力。本组14例患儿，其中，大小便功能障碍患儿10例，包括便秘患儿5例，小便失禁、尿滴沥、尿潴留患儿8例；双下肢感觉和运动功能障碍患儿8例；有骶尾部及足部溃烂患儿5例。经对症护理后，症状改善，均能耐受手术治疗。

2.1.2 大小便功能障碍的护理 因脊髓圆锥、马尾神经损伤，易引起大小便功能障碍。本组5例便秘患儿每4～5d大便一次，大便无规律，粪质干硬，排便困难且排便时肛门疼痛。入院后进行饮食指导，嘱其多食富含膳食纤维的水果、蔬菜及易消化的软食，每天晨起空腹饮蜂蜜水100～200ml。入院后3d未解大便的患儿遵医嘱给予开塞露纳肛或服用缓泻剂解除便秘；8例小便失禁、尿滴沥、尿潴留患儿进行膀胱容量、残余尿量、肾功能检查。检查结果显示其中2例患儿有尿潴留，为防止肾积水、尿路感染等并发症的发生，给予留置导尿。

2.1.3 双下肢感觉和运动功能障碍的护理 因脊髓圆锥、马尾神经损伤，使脊髓活动受限，易引起双下肢感觉和运动功能障碍。首先，入院后对患儿及家长进行安全指导。因患儿多存在感觉障碍，禁止给患儿使用热水袋、热水瓶保暖，热水杯、锐器等规范统一放于妥当的位置，防止烫伤等意外损伤；因患儿年龄较小且存在行动不便，病床要安置床档，防止患儿坠床；患儿要在家长的陪同下在病区内活动，防止跌倒。其次，指导并协助家长定时给患儿进行肢体功能训练。

2.1.4 皮肤护理 对有骶尾部及足部溃烂患儿，入院后及时祛除创面缺血组织，用生理盐水清洗创面，采用德莫林喷洒型粉剂涂于创口表面，保持创面皮肤干燥，避免继续受压，每2h更换体位1次，更换体位时避免拖、拉患者。

2.1.5 卧位练习 为减轻手术后伤口局部的张力和预防术后伤口脑脊液漏的发生，术前3d开始俯卧位训练。同时，告知家长体位训练的重要性，指导家长并协助患儿练习俯卧位。每天2次或3次，每次20～30min，适应后逐渐延长至1h，俯卧时头偏向一侧，同侧下肢屈曲，同侧腹部可放软枕，呈抱枕姿势。对于3例3岁以下不配合患儿强制实行俯卧位训练（婴儿注意呼吸变化），患儿两侧以软枕固定，防止患儿翻滚及坠床。

2.1.6 术前准备 术前完善各项常规检查。术前3d食清淡、易消化的饮食，术前1d备皮，皮下包块表皮菲薄者，备皮时动作要轻柔，避免因操作不当导致皮肤破损。腰骶部有毛发、藏毛窦或皮肤凹陷者，要仔细备皮，彻底清洁皮肤。术前晚20∶00常规给予肥皂水清洁灌肠，5例5岁以下婴幼儿给予开塞露20ml纳肛，并观察排便情况。术前常规禁食12h，禁水4h。手术当天皮肤溃烂患者将溃烂结痂处用纱布敷料覆盖并与手术室护士详细交接。

2.2 术后护理

2.2.1 术后体位 因手术采用全麻，在患儿麻醉未清醒前采用去枕平卧位，头偏向一侧。患儿清醒后可适当变换体位，每1～2h翻身1次，动作要轻柔，不可拖拉，避免引流管脱出体外。为减轻手术后伤口局部的张力和预防术后伤口脑脊液漏的发生，术后24h将患儿置于俯卧位。注意保持呼吸道通畅，避免发生窒息。由于患儿术后采取俯卧位时间较长，皮肤较嫩，要加强皮肤护理，定时协助翻身，防止耳廓耳缘压伤，双肘部及双膝部给予软垫支撑并贴透明敷料或褥疮膜，防止摩擦损伤。

2.2.2 营养支持 术后6h内禁食水，防止呕吐引起食物误吸导致窒息。由于小儿生长代谢快，机体热储备量少，原有营养不良或术后对患儿的营养供应不当，会使机体的抵抗力和修复力下降，影响预后［4］。术后6h麻醉清醒后进食母乳或温水、米汤等流质饮食，避免进食牛奶、豆浆、碳酸饮料等易导致胃肠胀气的食物。术后第2日鼓励小儿进食高营养、高蛋白、易消化食物，以增强机体抵抗力。告知家长给患儿多食纤维素丰富的蔬菜及新鲜水果，多饮水，以保持大便通畅，术后平均3～5d后排便。

2.2.3 引流管护理 本组14例患儿术后10例留置硬膜外引流管。保持引流通畅，避免引流管扭曲、受压、滑脱，经常挤压引流管，防止管内血液凝固而造成堵塞；观察引流液的量、颜色及性状。一般将引流袋平放在床上或挂在床头高于身体15cm的位置，指导家属不可随意调整引流袋的高度，防止出现因引流袋过低，造成脑脊液引流过多，出现低颅压性头痛甚至脑疝。如2h内引流量过多大于100ml，要立即通知医生，抬高引流袋，减慢引流速度，密切观察患儿生命体征及病情变化。硬膜外引流管视伤口和患儿情况，一般于术后3～4d拔除。

2.2.4 肢体功能锻炼 在护士指导协助下对患儿进行下肢按摩及功能锻炼，从肢体远端向近端进行，每天2～4次，每次10～20min，住院期间无关节挛缩，肌肉萎缩发生及下肢深静脉血栓形成。出院3个月后随访，无再栓系发生。

2.2.5 并发症预防性护理

2.2.5.1 脑脊液漏的预防 患儿麻醉完全清醒后采取俯卧位，抬高臀部，防止脑脊液继续流失，同时用盐袋（500～1 000g）加压伤口，维持一定颅内压，缓解头痛。术后患儿由于疼痛等因素，易哭闹或情绪不安，选择其喜爱的玩具或听音乐以转移其注意力，并尽可能地将各项治疗及护理集中在同一时间内完成，减少小儿哭闹，减轻伤口张力，防止脑脊液漏。

2.2.5.2 切口感染的预防 由于切口位置距肛门、会阴较近，容易受到大小便污染。其次，由于术中硬脊膜修复等原因，可造成伤口脑脊液漏，如观察不仔细，可造成切口感染。术后密切观察患儿体温变化，伤口局部有无红肿、压痛及伤口外层敷料情况，如有渗液浸湿时，通知医生及时更换。加强大小便的护理，大小便时可采取侧卧位或俯卧位，便后及时清理并观察伤口敷料，保持床单位清洁，防止伤口污染。

2.2.5.3 泌尿系统感染的预防 术后留置尿管患儿给予常规护理，定期更换尿袋、用1∶5 000呋喃西林溶液行膀胱、会阴冲洗，并鼓励患儿多饮水。我科提倡在病情允许的情况下尽早拔除尿管。留置尿管时间较长的患儿在术后48h后开始进行膀胱功能训练。方法是夹闭尿管，待患儿有尿意时放尿、或每3～4h放尿一次，训练膀胱憋尿功能，尿管留置约5～7d后拔除。

2.2.6 出院指导 告知患者出院后避免剧烈运动，坚持肢体功能锻炼，合理安排饮食，防止便秘。大便失禁者，便后可用鞣酸软膏涂抹肛周，保护肛周皮肤。遵医嘱1～3个月定期门诊复查。若出现原有症状加重，手术部位发红、积液、漏液等，及时就诊。

3 小结

在我国出生缺陷越来越受到关注，且神经管畸形发生率最高，表现为不同程度的下肢神经症状及大小便失禁。脊髓栓系综合征目前唯一有效的治疗手段是手术松解［5］，可阻止病情进一步发展，改善患儿症状。所以此病早发现、早治疗，可大大提高患儿以后的生存质量。

［1］张艳芬.国内小儿脊髓栓系综合征研究现状［J］.医学综述，2005，11（11）：1032－1033.

［2］陈迎春.1例20岁脊髓栓系女患者的围手术期护理［J］.中国实用医药，2009，35（4）：183－184.

［3］姜宏志，杨玉明，谢红雯，等.脊髓栓系综合征的显微手术治疗［J］.中华外科杂志，2002，40（3）：184－186.

［4］徐琳，黄燕梅，罗莉娟.小儿脊髓栓系综合征术后伤口的护理［J］.全科护理，2009，7（7）：1835.

［5］霍雷，姜冰，王君宇.脊髓栓系综合征的手术治疗［J］.中国现代医学杂志，2002，12（13）：27－29.