手法复位结合接骨膏外敷治疗踝部闭合性骨折

田朝晖，郝双阶，陈龙全，周建华，肖 锋

1.湖北民族学院医学院(湖北 恩施 445000)2.湖北民族学院附属民大医院(湖北 恩施 445000)3.恩施自治州卫生学校(湖北 恩施 445000)

接骨膏是湖北民族学院附属民大医院上世纪70年代挖掘的民间验方，是在原方十多味药的基础上筛选整理为三味土家族药而研制的膏药制剂，初步的药效研究显示[1]，接骨膏能够增加毛细血管的流量和通透性, 改善局部组织的血液循环，促进骨、肌肉组织损伤的修复和愈合，具有活血化瘀、消肿止痛、接骨生肌等功效。临床应用30多年来，治疗骨折、软组织损伤已有数千例，深受患者好评。踝部骨折是较为常见的关节类骨折，约占全身骨折的3.9%[2]，在这其中，踝部闭合性骨折较为多见。西医在治疗踝部闭合性骨折时，多采用手术切开复位的方式进行治疗，如果不对损伤机制、移位方向、踝关节稳定性等多种因素进行仔细分析，则可能加重骨折移位，导致新的损伤，为后来的治疗及功能恢复带来困难。自2006年以来，我们对收治的100例踝部闭合性骨折主要采用手法复位结合接骨膏外敷的方法治疗，其疗效显著，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组100例均经X线或CT检查确诊为踝部骨折，男58例，女42例。年龄15～68岁，平均35岁；左侧64例，右侧36例；内踝30例，外踝58例，双踝8例，三踝4例；骨折移位42例，无骨折移位58例；关节脱位7例，无关节脱位93例；胫腓联合分离33例，无胫腓联合分离67例。受伤原因：高处坠落27例，汽车肇事30例，扭伤41例，重物碰伤5例，其他3例。就诊时间为伤后1 h至3 d，平均1 d。根据Davis-Weber和Lange-Hanson结合的方法分型，Ⅰ型内翻内收型44例，Ⅱ型外翻外展型51例，Ⅱ型内翻外旋型5 例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位 踝部闭合性骨折伴有移位、关节脱位、胫腓联合分离者，手法复位时根据受伤机制和损伤类型并分析X线或CT照片，以酌定其整复手法，其原则是按暴力作用相反的方向进行复位和固定。由于踝部闭合性骨折后肌肉的牵拉和疼痛刺激，可以在单侧腰麻或坐骨神经阻滞麻醉下进行。嘱患者平卧，屈膝90°，助手抱住其大腿，术者握其足跟和足背作顺势拔伸，使骨折复位、关节复位。外翻损伤者先进行内翻牵引，力量徐徐加大，但不能造成新的损伤，当牵引后再行旋转加翻转手法，以矫正旋转移位。内翻损伤者复位方法与此相反。胫腓联合分离者，采用两侧扣挤的手法，以恢复下胫腓关节和内外踝的生理斜度，使骨折复位后紧密接触。三踝骨折，若后踝不超过关节面1/3者，在先复好内、外踝的基础上，捆好两侧夹板，一助手用力夹挤已捆好的两侧夹板，术者一手握胫骨下端向后推，一手握足向前拉，并徐徐背伸，使向后脱位的距骨回到正常位置。若后踝骨折超过胫骨下关节面1/3以上，因距骨失去支点且踝关节不能背伸，可采用长袜套悬吊牵引，袜套上达大腿根部，下端超出脚尖的20 cm，用牵引绳托紧下端，上端则用胶布粘好，固定做悬吊滑动牵引，从而使骨折复位。

1.2.2 外敷药物 整复完毕，患处常规消毒后，将接骨膏(鄂药制字Z20083047)均匀外敷于踝部，每1 cm2患处涂药3～5 g，然后用纱布包扎。

1.2.3 固定方法 外敷药物后，采用夹板外固定。在内外踝的上方各放一塔形垫，下方各放一梯形垫，用5块夹板固定。其中内、外、后的夹板上自小腿上1/3，下平足跟，前内侧和前外侧用较窄的夹板，其长度上起胫骨结节，下至踝关节上，夹板必须塑形，使内翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在内翻位。最后加用踝关节活动夹板将踝关节固定于90°位置4～6周。3 d换药一次，换药时，嘱患者坐位，解除固定的夹板，患处常规消毒，依照前法重新外敷接骨膏。6 d为1个疗程，7个疗程后去除夹板，继续外敷接骨膏治疗2个疗程。

1.2.4 练功活动 治疗期间配合练功活动，练功活动从第2个疗程开始，鼓励患者活动足趾和踝部背伸活动，在保持活动夹板固定的情况下，加大踝关节的主动活动范围，并辅以被动活动。被动活动时，术者一手握紧内、外侧夹板，另一手握前足，只作背伸和跖屈，不作旋转和翻转活动。4个疗程后可将活动夹板打开，对踝关节周围的软组织进行按摩。在袜套悬吊牵引期间也应多做踝关节的升屈活动。

1.3疗效标准采用国家中医药管理局中医诊断疗效标准[3]。临床愈合：局部无压痛，无纵向叩击痛；局部无异常活动；X线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；在解除外固定情况下，能连续徒步行3 min，且不少于30步；连续观察两周骨折处不变形。骨性愈合：符合临床愈合标准的条件；X线照片显示骨小梁通过骨折线。随访时，采用Olerud 和Molander踝关节骨折评分标准[4]。总分100分，90分以上为优，85～89分为良，80～84分为一般，79分以下为差。

1.4治疗结果按上述方法治疗7个疗程后，采用临床愈合标准和骨性愈合标准进行疗效评价，临床愈合58例，骨性愈合33例，总愈合率91%。随机对本组中50例患者进行随访，时间为1～5 年，平均两年，随访时采用Olerud 和Molander踝关节骨折评分标准进行疗效评定，优23例，良18例，一般6例，差3例，优良率82%。

1.5病案举例唐某，女，62岁，农民，因左下肢双踝骨折，内侧胫骨平台粉碎性骨折，右侧双踝骨折，经手法整复后，外敷接骨膏，夹板固定，3 d换一次药，治疗18 d后X线照片见骨折断端有少量骨痂生长，再经过24 d治疗后X线照片显示有大量骨痂生长，取除夹板固定，符合骨折临床愈合标准。继续外敷接骨膏6 d，并加强功能锻炼，下肢功能活动恢复，随访时采用Olerud 和Molander踝关节骨折评分结果为优。

2 讨论

踝部闭合性骨折多由间接暴力引起，由于暴力的大小、作用方向以及踝足所处的姿势各不相同，可发生不同类型的骨折。由于踝关节结构复杂，闭合性骨折发生后其主要临床表现是出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑。针对100例踝部闭合性骨折患者，我们治疗时遵循骨折的治疗原则，把复位作为治疗踝部闭合性骨折的首要步骤，在充分认识损伤特点的基础上，以踝关节的结构及稳定性为原则，灵活选择了不同的复位手法，将移位的骨折恢复至正常或接近正常的解剖关系，重建了骨的支架作用，为固定奠定了基础，也为骨折顺利愈合提供了必要的条件，同时也避免了手术复位过程中分离软组织和骨膜，破坏局部血供，可能引起骨折延迟愈合或不愈合的缺点。

通过成功的手法复位并固定后，治疗关键在于促进骨折愈合。骨折愈合是一个复杂而连续的过程，从组织学和细胞学的变化，通常将其分为三个阶段：血肿炎症机化期、原始骨痂形成期、骨板形成塑形期[5]。从踝部闭合性骨折愈合的血肿炎症机化期来看，骨髓腔、骨膜下和周围组织血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿，患肢血流发生改变，微循环血流减缓，组织氧饱和度降低。这属于中医理论中的瘀血证，治疗应该活血化瘀止痛。接骨膏(鄂药制字Z20083047)是由独正杆、刺老苞、刺五加三味土家药加入蜂蜜和凡士林后采用膏滋法制备而成的膏剂[6]。独正杆止血止痛、强筋健骨，刺老苞活血止痛、散瘀消肿，刺五加祛风除湿、接骨续筋，蜂蜜缓急止痛、滋润皮肤，诸药合用，共凑活血化瘀、消肿止痛、接骨生肌之功。同时，现代药理研究表明，接骨膏能促进血管扩张，改善局部微循环，有利于渗出液的吸收和血肿的消退，促进软组织损伤的修复[7]，从而有利于踝部闭合性骨折的愈合。

从踝部闭合性骨折愈合的原始骨痂形成期来看，骨内外膜增生，成骨细胞大量增生，合成并分泌骨基质，最终形成骨痂，骨痂的生成起了关键性的作用，从生物学角度来看，骨痂的数量越多，其结构特性越好[8]。研究表明，接骨膏能增加碱性磷酸酶(AKP)活性，促进成骨细胞活动，降低血钙，升高血磷，使钙磷沉积高峰提前出现，促进钙盐沉积，及早促进骨痂生长，为接骨膏续筋接骨的功效提供了理论依据，加速了踝部闭合性骨折的愈合[9]。

综上所述，手法复位结合接骨膏外敷治疗踝部闭合性骨折临床疗效显著，值得临床推广运用。

[1] 袁昌锦．中草药接骨膏对家兔创伤性骨折愈合作用的实验研究[J]．四川中医,2005，23(10)：35.

[2] 胥少汀，葛宝丰等．实用骨科学[M]．第3 版．北京：人民军医出版社，2006：796.

[3] 国家中医药管理局．中医诊断疗效标准[M]．南京：南京大学出版社，1994：201.

[4] Olerud C，Molander H．A scoring scale for symptom evaluation after ankle fracture．Arch Orthop Trauma Surg，1984，103：190-194.

[5] 吴在德，吴肇汉．外科学[M]．第7版．北京：人民卫生出版社，2008:794.

[6] 张国安．接骨膏的质量与配制工艺研究[J]．中国民族民间医药杂志,1994，(10)：18.

[7] 向伟．接骨膏促进软组织损伤修复的实验研究[J]．临床合理用药,2009，2(17)：3.

[8] 陈龙全．土家验方接骨膏接骨疗伤作用机理研究[J]．湖北民族学院学报(医学版), 2010，12：10.

[9] 周晶亚．中草药接骨膏促进骨折愈合作用的实验研究[J]．时珍国医国药,2008，19(8)：2015.