肛管减压预防直肠癌吻合口瘘的临床观察

易先武，黄 君

（宜宾市第一人民医院普外科，四川 宜宾 644000）

肛管减压预防直肠癌吻合口瘘的临床观察

易先武，黄 君

（宜宾市第一人民医院普外科，四川 宜宾 644000）

目的探讨肛管减压预防直肠癌吻合口瘘的作用。方法总结分析65例直肠癌患者保肛术应用肛管引流预防吻合口瘘的临床资料。直肠癌按直肠系膜全切除术(TME)的原则切除，用吻合器吻合后术中常规经肛门置10 mm硅胶肛管达吻合口上方5 cm，并予固定，待术后5~7 d，肛门排出大量的气体或大便后拔除。结果全组病员没有发生吻合口瘘。结论直肠癌保肛手术中应肛管减压，能够有效减少吻合口瘘的发生，方法简单，值得推广。

直肠癌；保肛手术；吻合器；肛管减压

我国直肠癌在结直肠癌中发病率占60%~75%，而低位直肠癌约占70%[1]，且以青年者比例高[2]。随着人们对直肠癌认识的进步和吻合器的应用，在确保手术效果的前提下扩大了低位直肠癌患者保肛手术的适用范围，但吻合口瘘是一直困扰外科医生的一大难题。我院对2010年1月至2011年12月收治的65例直肠癌患者进行保肛手术，术中使用肛管减压预防吻合口瘘，取得较为满意的效果，报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组65例患者，男48例，女17例，年龄28~76岁，平均52岁，所有患者均经肠镜及病理活检以明确肿瘤性质。分化程度；直肠盆腔增强CT等判断直肠癌浸润及转移情况。溃疡型39例，浸润型4例，菜花型22例；病理类型：管状腺癌50例，乳头状腺癌11例，黏液腺癌4例。

1.2 方法 选用气管插管全身麻醉。本组患者中58例行腹腔镜直肠癌切除，7例行开腹直肠癌切除。手术中按TME原则，先解剖出肠系膜下动脉起始部，在肠系膜下动脉起始部清扫淋巴及脂肪组织后结扎切断该动脉及伴行静脉，注意保护后方的输尿管及骶前植物神经丛，在壁层筋膜与脏层筋膜之间游离乙状结肠、直肠及周围的系膜。于膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹上方3~4 cm切开盆腹膜，直肠前壁沿着Denonvilliver筋膜游离，使之与膀胱、精囊、前列腺或阴道分离。在肿瘤下缘至少2 cm以下切断直肠，远端予以闭合，近端侧距肿瘤约15 cm以上切断乙状结肠，移去标本。再在乙状结肠行荷包缝合埋入吻合器钉座，吻合器一般选择直径29~31.5 mm为宜，结扎荷包线备吻合。用生理盐水冲洗肛门直肠后消毒，扩肛至肛门松弛后，缓慢插入吻合器至直肠闭合端，直视下旋出吻合器连接杆，与近端吻合器钉座衔接后行乙状结肠直肠吻合。检查远近两端的切割圈是否完整，肛门充气试验确认吻合口无渗漏，检查吻合口血运良好以及吻合口无张力，骶前置引流管。通过肛门放置10 mm硅胶肛管达到吻合口上方约5 cm，并将肛管固定在肛周皮肤上，术后5~7 d，肛门排出大量的气体和大便后拔除。

2 结 果

全组患者均无吻合口瘘的发生，无手术死亡，无吻合口出血、排尿困难及性功能障碍，1例吻合口狭窄患者术后早期扩肛，2次/d，5 min/次，2个月后基本恢复正常。

3 讨 论

中高位直肠癌保肛手术早已被外科医生认可，随着直肠癌的解剖及生物学特性认识的深入，以及现代医疗器械的发展，低位直肠癌保肛手术已经得到广泛的开展，但是，吻合口瘘的发生难以避免。吻合口瘘一直是困扰胃肠外科医生的一个难题。Detry等[3]统计，吻合口瘘发生率为4.8%~18%。近年来国内报道其发生率，使用双吻合器为1.3%~10.0%[4-5]，使用单吻合器为4.5%[6]，手法缝合为7.2%[7]。预防吻合口瘘原则是：①保障吻合口无张力。韩方海等[8]认为，只要近端肠管长度能达到耻骨联合下2 cm，就能确保吻合后没有张力，对于不能达到的病例，可以游离降结肠和结肠脾曲，以保证吻合口无张力；②吻合口血供良好，术中注意勿损伤近端肠管的边缘动脉弓，可保证吻合口的血供；③远端直肠或肛管周围充分游离，游离平面应超过吻合平面1 cm，离断直肠时，闭合要完整；④对吻合口的安全性有疑问时，可以吻合口间断缝合加强，还可经肛门用可吸收缝线间断缝合吻合口；⑤吻合口后方置血浆引流管，保证引流通畅，发生吻合口瘘后也能保守治疗。尽管做到以上事项，也不能完全杜绝吻合口瘘的发生。我院曾经有1例患者腹腔镜直肠癌切除保肛术后3 d出现全腹膜炎，患者出现全身感染中毒症状，考虑为吻合口瘘。再次手术探查见腹腔内有少许炎性液，吻合口没有发现明显的瘘口，考虑为吻合口微小瘘，行腹腔冲洗引流及经肛置肛管减压引流而得以治愈。从此以后，我们常规通过肛门放置10 mm硅胶肛管达到吻合口上方约5 cm，接引流袋，并将肛管缝合固定在皮肤上。术后5~7 d出现较多肛门排气及排便时拔除肛管，无一例发生吻合口瘘。吴时梧等[9]报道12例低位直肠癌有肠梗阻表现的患者行直肠癌前切除术，术中从肛门插入内径10 mm的乳胶管作为直肠减压管，术后无一例出现肠瘘。陈少全等[10]认为肛门直肠内压的增高也是造成吻合口瘘的原因之一。我们认为患者吻合口处无张力，但是在肠功能恢复后，肛门括约肌长时间处于收缩状态，肛门直肠内压升高，实际上是造成了吻合口的张力，增加了吻合口瘘的几率。术中安置肛管减压引流能够有效的保持肛门直肠内压不升高，从而减少吻合口瘘的发生。

我们认为在直肠癌保肛手术中使用肛管减压引流，使吻合口处于持续无张力状态，能够有效地减少吻合口瘘的发生，该方法操作简单、易行，值得推广。

[1]郁宝铭.当前对低位直肠癌的治疗对策[J].中华胃肠外科杂志, 2004,7(3):87-89.

[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].6版,北京:人民卫生出版社, 2000:1193-1202.

[3]Detry RJ,Kartheuser A,Delriviere L,el al.Use of the eircular stapler in 1000 consecutive colorectal anastomoses:experience of one team[J].Surgery,1996,117(2):140-143.

[4]汪建平,吴小剑,宋新明,等.不同时期低位直肠癌根治保肛率的变化及其因素分析[J].中华胃肠外科杂志,2006,9（2）:107-110.

[5]李东华,郁宝铭.低位前切除术后吻合口瘘的探讨[J].中华胃肠外科杂志,2000,3(4):243-244.

[6]刘萌华.低位直肠癌吻合口瘘和直肠阴道瘘的预防与处理[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):448-450.

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[8]韩方海,张肇达,周总光,等.弧形切割吻合器在低位直肠癌超低位前切除中的应用[J].中华胃肠外科杂志,2007,10（1）:60-63.

[9]吴时梧,赵 杨.大肠癌切除术后吻合口瘘的预防和治疗[J].右江民族医学院学报,2002,2(1):425.

[10]陈少全,李培峰,王 瑜,等.低位直肠癌前切除术后肛门直肠内压力变化的临床研究[J].中国现代手术学杂志,2009:13(6): 411-413.

R735.3+7

B

1003—6350（2012）17—067—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.031

易先武（1969—），男，四川省宜宾市人，副主任医师，学士。

2012-02-28)

·临床经验·