1例妊娠晚期胆总管囊肿并发急性胰腺炎的护理

任小琼

胆总管囊肿是胆管树的先天性囊肿。妊娠中晚期合并先天性胆总管囊肿罕见［1］，妊娠期的胆总管囊肿常以囊肿相关并发症形式发病(包括急性胰腺炎、胆囊炎、胆管炎、囊肿破裂等)，病情凶险，危及孕妇与胎儿安全。在诊疗和护理方面都存在一定的难度和特殊性。我科于2012年2月收治1例妊娠晚期胆总管囊肿并发急性胰腺炎的患者，经精心治疗和护理，疗效满意。现报道如下。

1 病例介绍

患者，女，21岁，孕36周。因突发腹痛、腹胀1 d，于2012年2月2日入院。入院体检:皮肤巩膜无黄染，右下腹部及上腹部压痛，无反跳痛。双下肢轻度水肿。实验室检查:血淀粉酶2584 U/L，白细胞20.41×109/L。B超示:右上腹部近第一肝门部囊肿。产后行CT示:胆囊增大，胆总管扩张，胆总管囊肿，急性胰腺炎。入院后予抗感染、补液治疗，并急诊行剖宫产术，以LOA位助娩一活男婴。产后二期行胆囊切除+胆总管囊肿切除+肝总管空肠Roux－en－Y吻合术，术后给予抗感染、抑酸、护肝、营养对症支持治疗。术后病理检查示:胆总管囊肿，慢性胆囊炎。术后病情逐渐恢复，于2012年3月3日出院。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 严密监测生命体征 观察患者神志、脉搏、呼吸、血压、血氧分压、体温。在护理患者时还应警惕急性肾功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征等并发症的发生，注意患者呼吸功能和肾功能情况，评估患者有无呼吸增快、呼吸节律异常、呼吸困难及缺氧症状;详细记录24 h出入量及每小时尿量。评估腹部疼痛情况，了解其疼痛部位、性质、程度及时间，并与子宫收缩痛相区别。

2.1.2 由于妊娠合并急性胰腺炎时，妊娠子宫可因胰腺坏死或炎性渗液激惹引起宫缩，致早产;或造成胎盘血液循环障碍，导致胎儿缺氧、胎儿窘迫、死胎等［2］。因此，应做好胎心监护及观察宫缩、阴道分泌物情况。教会患者自己计数胎动。

2.1.3 遵医嘱定期检测血常规、血尿淀粉酶、血生化、血糖、血钙、血脂、肝功能及血气分析情况。观察患者有无寒战、发热，恶心、呕吐，黄疸，手足抽搐，缺氧，水、电解质及酸碱平衡失调情况及凝血功能障碍。

2.2 输液管理

2.2.1 发病早期建立静脉输液通路 尽量选择大号静脉留置针进行穿刺，补充水、电解质并及时补充胶体溶液，根据脱水程度、年龄和心功能状况调节输液速度，警惕休克的发生。

2.2.2 采用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC) 因患者治疗时间长，外周血管条件差，并且需应用微量泵控制连续静脉给药，补液量较大，输注的胰酶抑制剂及静脉营养药等大分子、高渗透性药物均对血管有一定的刺激性，易导致静脉炎及静脉硬化。因此，我们经患者同意为其留置PICC管。应用PICC使药物直接进入大血管，让高速流动的血液及大量液体迅速稀释药物，从而避免药物对外周静脉和局部的刺激和损伤，预防静脉炎的发生，减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦。

2.3 产褥期护理

2.3.1 产后观察子宫复旧和恶露情况 帮助产妇按摩宫底，更换会阴垫，保持会阴部清洁，每日用0.5%的活力碘棉球擦洗会阴2次。

2.3.2 产后个人清洁卫生 产后出汗多，皮肤排泄功能旺盛，应经常用温水帮助擦洗，勤更换衣裤，保持皮肤的清洁干燥。

2.3.3 乳房护理 指导患者尽量排空乳房，或用吸乳器吸出乳汁。根据患者情况遵医嘱应用回奶药物帮助患者退奶，观察患者乳房胀痛情况。

2.4 饮食营养护理

2.4.1 患者早期应禁食水，并留置胃管行持续胃肠减压。禁食期间遵医嘱给予全肠外营养，并注意水、电解质情况。

2.4.2 待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消除后开始进食少量米汤，再逐渐增加营养，但应注意给予低脂肪清淡饮食，少食多餐。

2.5 胆道重建术围手术期护理

2.5.1 提高患者手术耐受力 由于患者患病期间饮食限制且行剖宫产术，身体机能低下，对再次手术耐受力差，我们应全面评估患者身心状况，了解全身各系统情况。认真做好患者饮食护理，予以高碳水化合物、高蛋白、低脂饮食，必要时遵医嘱予静脉补充氨基酸、脂肪乳等营养药。术前严格遵医嘱药物治疗改善患者肝功能情况，使患者术前达到最佳状态。

2.5.2 术前肠道及皮肤准备 术前3 d指导患者进流食，甲硝唑片0.2 g，口服，3次/d;术前1 d予潘泻叶15 g泡服，20%硫酸镁30 ml口服，术前晚及术晨行清洁灌肠。保持肠道清洁，预防术后吻合口感染。术前1 d指导协助患者洗头、洗澡，保持皮肤的清洁卫生。

2.5.3 术后病情观察 向麻醉师、手术医师了解术中情况，给予心电监测、氧气吸入，严密观察患者神志、生命体征变化，观察腹部切口及管道引流情况。

2.6 管道护理 患者在术后留置多根引流管，应分清每根管道的部位和名称并贴上相应标识，妥善固定，防止管道扭曲、脱出，保持其通畅性。严密观察记录引流液的量、颜色、性状，每日更换引流袋1次，严格遵守无菌操作规程。

2.7 并发症的观察与护理

2.7.1 腹腔出血 术后严密观察患者生命体征、腹部敷料及引流液情况，有无黑便、柏油样便等。本例患者术后第1 d腹腔引流管共引流出血性液体450 ml，查血常规示:红细胞压积11%，血红蛋白39.7 g/L，有腹腔出血可能，遵医嘱申请床边B超了解腹腔内情况，遵医嘱给予输血、止血、抗炎、补液、抑酶等治疗，并嘱患者制动。持续监测患者生命体征，随时做好抢救准备，必要时手术处理。

2.7.2 胆漏 主要原因为肝总管空肠吻合处闭合不全［3］。胆管壁炎性水肿较重，缝线撕脱均可引起胆漏。术后若发现腹腔引流管引流出胆汁样液体，患者出现发热、腹痛、腹胀、腹肌紧张等情况应注意胆漏的发生，应配合医师及时处理。轻微的胆漏通畅引流即可，若引流无效或症状加重需再次手术处理。并注意保护引流管周围的皮肤，可以涂氧化锌软膏防止引流液对局部皮肤的腐蚀。

2.8 心理护理 患者病情重，治疗时间长，费用高且关系到胎儿的安危，患者常表现烦躁、焦虑、紧张的消极悲观情绪。因此，护士应采取针对性的心理疏导，主动与患者及家属交流，讲解疾病相关知识，提供有关疾病治疗和康复的知识，耐心解答患者问题，了解患者感受，使患者能正确对待疾病，帮助患者树立战胜疾病的信心。

2.9 出院指导 指导患者低脂清淡饮食，少食多餐，禁食生冷、油腻、刺激性食物。适当进行身体锻炼，有助于肠功能的恢复，增加机体抵抗力，避免感冒。1个月后复查肝功能，做肝胆B超了解患者术后胆道及腹腔情况。如出现寒战、发热、腹痛、腹胀、黄疸应及时就诊。

3 讨论

先天性胆总管囊肿的典型临床表现为腹痛、黄疸、腹部包块。但并不是所有患者都具备此三联征。在妊娠中，一些特殊的生理因素可以影响临床症状和体征，容易发生漏诊、误诊。妊娠期间胆道系统可发生一系列生理变化，如胆固醇分泌增多、血中孕激素增加导致胆管松弛、胆囊排空减弱，妊娠后期子宫增大压迫胆道系统使胆汁分泌不畅。亦可并发妊娠性胰腺炎及高脂血症胰腺炎。先天性胆总管囊肿患者还多合并胆总管与胰管合流处异常，因此，患者常常并发有胆囊炎、胆管炎、急性胰腺炎等。而继发疾病又会加重孕妇本身的负担，使得病情更加凶险。妊娠合并胰腺炎与胆总管囊肿两者关系紧密，相互制约。胆总管囊肿易产生恶变，胆总管囊肿的恶变率为2.5% ～16.7%［4］。外科手术是治疗胆总管囊肿唯一有效的办法［5］。本例患者已处于妊娠晚期，我们采用的是剖宫产术后再行二期胆道重建术，既保证了母婴安全又降低了手术风险，强调的是应避免采取阴式分娩，防止产生的腹内压增高对囊肿的影响。由于患者病情重、复杂、且处于妊娠期，对护理的要求更高、更全面。在护理时应密切观察患者病情变化，做好产妇与胎儿监护，术后重点做好管道护理及并发症的观察，根据患者实际情况实施针对性的护理以促进患者早日康复。

［1］李振平，李 勇，胡云锵.妊娠中晚期胆总管囊肿的诊治体会［J］.肝胆胰外科杂志，2005，17(2):137 －138.

［2］崔婷婷.宫内妊娠36周1天合并急性胰腺炎1例［J］.中国中医药，2010，8(6):79.

［3］李艳芳.小儿先天性胆总管囊肿腹腔镜手术的护理体会［J］.山西医药杂志，2010，39(2):181.

［4］田学斌，程 琳.胆总管囊肿恶变1例［J］.临床放射学杂志，2010，29(5):705 －176.

［5］Le L，Pham AV，Dessanti A，et，al.Congenital dilatation of extra hepatic bile ducts in children.Experience in the central hospital of Hue，Vietnam［J］.Eur J Pediatr Surg，2006，16(1):24 －27.