心脏介入治疗并发心包填塞的护理

李晓彤

与心脏介入治疗相关的心包填塞是一类较为凶险的手术并发症，发生突然，进展迅速，若不能及时识别和有效抢救将迅速导致患者死亡。据报道冠状动脉支架植入并发的心包填塞发生率为0.8%，射频消融术并发的心包填塞发生率为0.4%～0.7%，起搏治疗并发的心包填塞发生率小于 1.0%［1］。随着心脏介入治疗的广泛开展，心包填塞发生率有所增加［2］，护士在救治心包填塞过程中积累丰富的护理经验，不断完善心包填塞的预警机制，协同配合医师心包穿刺引流或外科手术修补，大大提升了救治的成功率［3－9］。我院2006年1月～2011年12月心脏介入治疗中并发心包填塞9例，无1例死亡。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组心脏介入治疗患者并发心包填塞9例，男3例，女6例。年龄36～81岁。冠状动脉介入治疗2例，1例为冠状动脉慢性完全闭塞病变，手术过程中导丝和球囊导致冠状动脉夹层并穿孔，1例术中左前降支内导丝走行过远导致冠状动脉穿孔;射频消融术5例，3例因冠状静脉导管置入时遇有困难导致冠状静脉窦破裂，1例操作四极标测导管进右心室时发生，1例右侧旁路因消融能量过大引起;永久起搏1例，因螺旋电极反复定位，电极头端刺破了心肌;临时起搏1例，在肥厚性心肌病化学消融术中保护性应用临时起搏，于术后第2 d电极拔除时出现右心室穿孔，表现为迟发性心包填塞。所有患者均经X线透视及床旁超声心动图确定心包填塞。

1.2 治疗过程及转归 本组2例患者出血量较少，经快速补液、多巴胺应用后，生命体征稳定，未行心包穿刺。7例患者经快速补液、多巴胺应用后，生命体征仍不稳定，行紧急心包穿刺及心包引流，抽出血性心包积液150～1700 ml不等，其中1例在出血量太大又不能马上输血的情况下，将所抽出的血性心包积液又进行了自体回输，血压有所恢复且未出现不良反应;有2例患者因出血量大，给予输血治疗。在7例行紧急心包穿刺及心包引流中，有5例保守治疗措施有效，出血停止，而另2例经上述处理后依然生命体征不稳定最终转胸外科开胸止血。本组无1例死亡。

2 护理

2.1 备好抢救仪器及药品是救治心包填塞的物质保障 在心脏介入治疗中，存在心脏意外事件潜在危险，各种并发症的发生不可避免，其中心包填塞是一个来势凶猛的并发症，因此必须备好抢救仪器及药品。仪器准备包括气管插管器械、简易呼吸器、吸引器装置、供氧设备、除颤仪、临时起搏器、心电监护仪连同经皮血氧饱和度监测与动脉有创压力监测、心包穿刺用物等，各个仪器性能良好，并处于备用状态。药品准备包括各种抢救用药及特殊用药，如多巴胺、阿拉明、肾上腺素、阿托品、鱼精蛋白、造影剂等药物于术前备好。部分药物可用注射器抽吸放于无菌盘内备用;双腔静脉导管与心包穿刺包及引流袋同放一处以便取用;除颤板涂上导电膏，使其处于应急状态。程序化的术前准备，可在数秒钟内实施有效抢救。

2.2 严密观察病情，及时发现是抢救成功的关键 在各种心脏介入治疗中要保持对心包填塞的高度警觉，经常询问患者有无不适，重视患者的每一个反应，为病情提供第一手资料。对出现不明原因的胸闷、胸痛、气短、出汗、恶心、呕吐、心率增快或减慢、血压下降、意识改变等，需警惕心包填塞的可能。本组临床表现为胸闷、气短、出汗8例;胸闷、胸痛2例;意识丧失1例;恶心、呕吐2例;心率增快5例;心率减慢2例;血压下降8例。同时与单纯迷走神经反射相鉴别，两者的症状基本相似，但体征不同。迷走神经反射的患者X线下心影正常，应用多巴胺后血压立即可回升。急性心包填塞有颈静脉怒张，心音遥远等体征变化，血压下降难以用升压药纠正［1］。血压下降伴有心率的改变是心包填塞特征性表现，需加强血压、心率的监测。术后常规测血压1次，以后设定每5～10 min测量1次，并在手术监护单上做好记录，密切观察血压的动态变化。关注血压的下降幅度往往比具体的血压数值更有临床意义［10］，它对病情监测更为重要，因对于部分既往有高血压病的患者来说虽然此时其外周的血压水平在人群的正常范围内，但一定幅度的血压急骤下降可影响心、脑、肾等重要器官的血供，易导致各种不良事件的发生。床边心脏超声检查有助于迅速确诊，导管室可选择X线透视观察心脏情况［11，12］，心包填塞表现为心影增大及心脏搏动减弱或消失。本组有2例值得吸取教训，1例表现为恶心、呕吐、心率减慢、血压下降，误判为迷走神经反射，经应用阿托品、多巴胺短时间好转后，病情又恶化，后透视心影增大为双心影。1例患者术中出汗并诉胸闷，透视下未见明显异常，未引起重视，认为紧张所致，症状明显时方才引起警觉，仔细观察透视图像发现心影增大。

2.3 积极护理施救，配合心包穿刺是最有效的方法 9例患者术前均选择粗大的血管且避开关节部位进行静脉针的留置，确保术后静脉通路的通畅。当确诊为心包填塞时，立即放开调节器快速静脉扩容，输注生理盐水、林格氏液、低分子右旋糖酐。加开一条静脉通道，30 min内输入500～1000 ml液体，并予生理盐水250 ml+多巴胺80～160 mg剂量不等药物应用。1例患者周围静脉压高，输注速度不够快，使用加压盐水袋加快输注速度，留有专门人员负责看护，并及时更换输完的液体。在大量补液、升压药应用的同时，抽血进行交叉配血，做好输血的各项准备工作。对术中使用肝素抗凝的，遵医嘱应用鱼精蛋白对抗。经上述处理后，2例患者生命体征稳定，未行心包穿刺，可能破口小，破裂的腔室压力不大，心腔舒缩功能正常，破裂口很快自行闭合。7例经快速补液、多巴胺应用后，生命体征仍不稳定，配合医师尽快在X线透视及床旁超声心动图指导下行心包穿刺引流。及时的心包引流是决定预后的主要因素［13］。护士迅速传递用物，协助医师消毒、局部麻醉定位穿刺，防止穿刺右心室或冠状动脉事件发生。穿刺前嘱其勿咳嗽和深呼吸，穿刺中密切观察患者的面色、血压、心率、心律、呼吸、神志的变化，穿刺成功后置入双腔静脉导管外接无菌引流袋，放置低于心脏水平，保持引流管通畅。注意引流液体颜色，记录引流量。7例患者引流出血性心包积液为150～1700 ml不等，5例患者在引流后30 min～3 h内，自觉症状好转，生命体征逐渐趋于平稳，出血停止。其中1例患者持续出血，出血量大超过1000 ml，在抽吸的同时，将血液处理后经鞘管回输体内，血压有所恢复且未出现不良反应。自体血液回输既经济又不需做交叉配血，可以赢得宝贵的抢救时间。另2例患者引流的同时，给予输血400～600 ml后，依然生命体征不稳定，最终转胸外科开胸止血。对于继续引流者，做好心包穿刺置管的留置护理，置管处缝针固定，给予透明敷料覆盖，保持无菌。每4 h用肝素50～100 U冲管1次，保护穿刺点和引流管接口不被污染。待出血停止后遵医嘱拔除引流。肖熙等［6］认为在心包填塞输液应用多巴胺升压药过程中，维持正常血压的低压水平，可避免血压过高而引起心脏内压增高和已凝血的心脏破口再出血，从而预防心包填塞加重，因而我们特别注意加强血压调控。本组经一系列积极处理后，无1例死亡。

2.4 心理护理对稳定病情起着不可或缺的作用 心包填塞的患者由于发病突然，发展迅速，并出现相应的临床症状，易产生紧张恐惧心理，紧张恐惧反过来又加重出血，不利于病情控制。在进行护理抢救时多用安慰和鼓励性语言，关心体贴患者，帮助擦汗，抚摸告知患者我们有办法解除不适，消除患者恐惧，帮助患者树立战胜疾病的信心，同时要尊重患者和家属的知情权，及时告知介入治疗中出现的病情变化。抢救中护士沉着、冷静，忙而不乱，井井有条，给患者以信心支持，告知注意事项及良好的转归，稳定患者的情绪，使其感到安全、可信赖而积极配合治疗。本组1例患者意识丧失，8例患者紧张恐惧。紧张恐惧者因及时得到有效的心理安慰，逐渐平静，配合治疗。意识丧失者在神志转清后也及时给予安慰，适当提供一些医疗信息，最终能理解配合治疗。医护患三方共同努力，最终使患者转危为安。

2.5 院内的安全转运是保障患者后续治疗的前提 在心包填塞确定后，及时通知心胸外科和手术室，以便做好人员安排及手术器械的准备。根据患者的病情，将转运的必要性及途中的风险告知家属，征得家属的同意并履行相关的手续，才能实施转运。转运之前充分评估患者的生命体征并记录，病情允许方可转运，并再次与手术室联系。确保已经做好充分的准备。转运途中医护全程陪同，携带便携式多功能监护仪(检查内存电量)、注射泵、气管插管、急救药品、氧气等，严密观察病情变化，保持各管道的通畅，氧气管道勿打折，输液瓶、输血袋保持一定高度，引流袋妥善固定并低于心脏水平以防倒流。注意患者保暖，穿刺点保持无菌。到达手术室后，与手术室护士一起妥善安置患者，并详细交接患者的病情、诊断、用药等情况，双方在急危重患者转运单上签名。

3 小结

心包填塞是一个来势凶猛的并发症，因此必须备好抢救仪器及药品。护士应熟悉心包填塞的症状与体征，对出现不明原因的胸闷、胸痛、气短、出汗、恶心、呕吐、心率增快或减慢、血压下降、意识改变等，需警惕心包填塞的可能。影像示心影增大、心脏搏动减弱，床旁超声心动图发现液性暗区，是诊断心包填塞最准确和最直接的方法。补液、升压药、输血是抢救的基本手段，及时的心包穿刺引流是缓解心包填塞最有效的方法，也为外科开胸修补赢得时间。自体血液回输既经济又不需做交叉配血，减少异体输血的并发症。心理护理对稳定病情起着不可或缺的作用。经保守治疗不能缓解者，实施安全转运，通过外科开胸修补是成功抢救必不可少的措施。总之，心脏介入手术中，心包填塞是最严重的并发症之一，及时发现，及时处理，加强防范，医护整体配合，从而保障患者的生命安全。

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