106例血液透析患者动静脉内瘘的护理

高惠玲 郭宝茹 张凤仙

高惠玲:女，大专，主管护师

维持性血液透析是终末期肾功能衰竭患者赖以生存的主要替代治疗手段之一，而自体动静脉内瘘作为经典的永久性血管通路，仍然被95%的血液透析患者视为自己的“生命线”［1］。动静脉内瘘具有通畅率高、并发症少、手术操作方便、医疗费用低等优点。但反复穿刺会损伤血管，引起内瘘狭窄、堵塞、感染、假性动脉瘤等并发症，因此，要正确使用和保护动静脉内瘘，加强动静脉内瘘的护理，提高其长期使用率，确保透析成功。我院2004年1月～2011年12月收治106例动静脉内瘘的血液透析患者，通过对此类患者动静脉内瘘精心护理，取得了较为满意的透析效果。现将护理经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组106例动静脉内瘘血液透析患者，其中男49例，女57例。年龄21～83岁，平均56.7岁。均为规律性透析患者，每周透析2～3次，每次4～4.5 h。使用时间:＞5年者2例，1～5年者93例，＜1年者11例。血液透析时间12～103个月，平均40.8个月。1年通畅率97%，3年通畅率74%，5年以上通畅率33%。

1.2 方法 患者取平卧位，血管内瘘朝上，选择好动静脉穿刺点，使针头斜面与皮肤呈40°～45°角，穿刺针选用16号针，动静脉穿刺点之间相距8～10 cm以上，穿刺时不扎止血带，两个穿刺点均不能选在吻合口及静脉瓣附件，用“绳梯式”、“区域式”、“扣眼式”的方法穿刺血管，切忌定点穿刺［2］。穿刺成功后可在进针处贴医用创可贴，预防渗血。

2 结果

本组动静脉内瘘的血液透析患者中，94例均使用良好，12例发生内瘘堵塞、假性动脉瘤等并发症。其中3例因自身血管条件差内瘘失败，5例因在透析中脱水过量及低血压的原因内瘘发生堵塞，2例在透析5年后，因反复穿刺造成血管硬化堵塞，改用半永久颈内静脉置管透析，2例在透析4.5年后因假性动脉瘤结扎内瘘，在对侧肢体行内瘘吻合术。

3 护理

3.1 内瘘手术前护理

3.1.1 保护手术侧肢体血管 目前自体动静脉内瘘常选择腕部:桡动脉－头静脉(首选)、桡动脉－贵要静脉、尺动脉－贵要静脉、尺动脉－头静脉以及鼻咽窝内瘘;肘部:肱动脉－贵要静脉、肱动脉－头静脉、肱动脉－肘正中静脉的吻合方式［3］。内瘘手术前急需血液透析时，对直接动静脉穿刺透析者要有计划地保护穿刺血管，避免穿刺拟行动静脉内瘘手术侧的上肢血管。因为反复多次穿刺会损伤血管，引起血小板聚集，局部纤维组织增生，导致管腔狭窄，形成血栓［4］。这在一定程度上对后期内瘘的使用寿命会造成负面影响。因此，在内瘘手术前禁止在手术侧肢体上做穿刺、输液，选择下肢静脉留置针输液，保护血管。

3.1.2 心理护理 慢性肾功能衰竭患者要长期依赖透析存活，患者对内瘘和透析相关知识缺乏，因而容易产生紧张、恐惧等不良情绪。护士要与患者进行有效的沟通，耐心的疏导，多安慰和鼓励、体贴患者，用通俗易懂的语言讲解内瘘手术的目的、意义及注意事项等，消除其恐惧、焦虑的心理，做到积极配合透析治疗。

3.2 内瘘手术当天护理 手术当日清洁术侧上肢皮肤，备皮，遵医嘱静脉点滴抗菌药物，预防感染。患者从手术室返回病房，协助其饮水，以增加全身循环血容量。嘱患者保持局部切口清洁干燥，勿用力活动，以免引起出血。术侧上肢禁忌测血压、静脉采血及输液，勿提重物，夜间睡眠时勿压迫术侧肢体，以免影响内瘘切口的愈合或造成内瘘堵塞，致手术失败。护士要观察动静脉内瘘吻合处切口有无渗血、触及震颤是否存在及听诊杂音是否良好，如震颤明显，血管杂音良好，说明内瘘通畅，血液循环正常，否则，有可能形成血栓。当吻合口有血栓形成时，在血栓部位可重新手术，尽可能在血栓尚未机化前行取栓术。侵入性血管内溶栓术现已被越来越多地采用，即在X线下将导管插入血栓部位灌注溶栓剂，如链激酶或重组组织纤维蛋白溶酶原激活物，也可用带气囊的导管取栓，手术成功率近90%［3］。

3.3 内瘘术后2周护理 术后2周可逐渐增加手部运动，如反复握拳，可使局部静脉充盈;也可使用握力圈加强手部的舒张运动，有利于内瘘的成熟;或者于吻合口10 cm以上近心端行静脉热敷，每次20～30 min，2～3次/d，使血管扩张，血流加速，会助于内瘘的成熟。护士要示范并教会患者触摸血管杂音、震颤，检查内瘘的通畅性。嘱患者穿宽松舒适的内衣，忌穿紧身内衣，以免影响内瘘的血液循环;修剪指甲，防内瘘处皮肤擦伤。

3.4 内瘘成熟后的使用 内瘘成熟一般需1～4个月，待静脉血管扩张，管壁增厚方可使用。糖尿病肾病患者的内瘘使用时间更应该适当延长。如过早使用，内瘘未成熟，血管充盈度差，导致穿刺失败，使内瘘受损，缩短内瘘使用时间或因内瘘血管壁太薄形成假性动脉瘤。

3.4.1 透析护士要求 透析护士应具有过硬的专科知识，高度的工作责任心，掌握内瘘的穿刺技术，争取一次成功，尤其是对血管条件差及新内瘘穿刺的患者更应注意。熟悉内瘘的保护方法，及时判断内瘘并发症的出现，采取积极有效的防范措施，预防并发症的发生。

3.4.2 穿刺前准备 穿刺前，先了解内瘘的吻合方式、吻合部位及血管的走形，再决定穿刺部位和方法。初期使用阶段，内瘘未完全成熟，血管壁较薄，易引起损伤形成血肿，并影响以后的使用。新瘘第一次穿刺易发生血肿，由有经验、技术熟练的护士操作，力争一次成功。穿刺点宜选在肘窝处，以增加成功率，再选择普通静脉做回血通路，待内瘘成熟后再选择合适穿刺点。

3.4.3 严格执行无菌操作，预防感染 透析室每日用紫外线照射消毒2次，每次60 min;桌面、地面、物体表面用500 mg/L 84消毒液擦拭消毒，2次/d。工作人员须戴口罩、帽子、无菌手套等。穿刺部位皮肤用2%碘伏消毒，直径＞5 cm。动脉穿刺点距离吻合口至少5 cm，离心方向穿刺，以保证充足的血流量;静脉穿刺点与动脉穿刺点距离在8～10 cm以上，向心方向穿刺，以保证静脉回流通畅。穿刺要求一次成功，避免血管壁的损伤;穿刺一次未成功时，如未穿破血管，可在原穿刺点再穿刺;如已穿破血管，应立即拔出针头并压迫止血，避免穿刺针反复进退，引起针眼渗血。为延长内瘘的使用寿命，应有规律、有计划地更换穿刺部位，采用绳梯法或纽扣法，以避免在同一部位重复穿刺。

3.4.4 加强病情观察 透析过程中，密切观察血流量、血压、超滤量，倾听患者的主诉。当患者打哈欠、恶心、欲吐时，往往是低血压的表现。当血流量低于160 ml/min、血压低、超滤量大时，应特别注意防止内瘘的堵塞。此时应停止脱水，减小血流量，提高透析液钠浓度，必要时补充生理盐水100～200 ml，可防止内瘘的堵塞，低血压时可给予升压药。

3.4.5 透析后护理 透析结束时，用3 cm×2 cm×0.5 cm大小8～16层无菌纱布压迫针眼10～15 min，压迫部位应在距穿刺针尖0.5～1.0 cm处，力度以不出血且能触及内瘘血管杂音或震颤为宜，并用胶布固定和护腕保护。要特别注意内瘘的通畅情况，如处理不当，会发生血肿或血栓，直接影响下次透析和内瘘的使用寿命。透析后局部易发生出血、皮肤感染与瘘管壁水肿，出血时给予压迫止血;皮肤感染时局部使用抗菌药物软膏外敷;轻微水肿可自行消散，严重水肿时局部给抗菌药物软膏后，加压包扎。

3.5 加强患者的健康教育，指导其科学饮食，学会自我保护内瘘 透析前应保持手臂清洁，透析当日避免穿刺部位接触水，防止感染。定时监测内瘘是否通畅，瘘侧肢体勿受压、持重、戴手表，不要穿过紧的衣袖，睡眠时不侧向内瘘肢体一侧，防闭塞。禁止在内瘘侧肢体上测血压、抽血、输液，避免剧烈活动。患有假性动脉瘤时应使用弹力绷带加以保护，避免继续扩大或破裂意外发生。进低盐、低脂肪饮食，多摄入优质动物蛋白，少吃豆制品及含钾高的食品;要限制进食量、进水量，使得两次透析期间体重不超过(1.6±0.4)kg。依据患者体质、年龄建议其进行适量运动，避免过度疲劳［5］。保持心态平衡，避免情绪激动，戒烟酒。养成规律的生活作息习惯，保证充足睡眠。

4 小结

血液透析患者动静脉内瘘的使用寿命常受诸多因素影响，因此，护理人员要不断加强自身素质的培养及内瘘知识的学习，增强语言表达能力，加强护患沟通，建立和谐的护患关系;做好患者的健康教育，使其增强自我保护意识，提高自我护理能力。护理人员需正确把握内瘘的使用时机，熟练掌握内瘘的穿刺技术，密切观察透析过程的反应，正确按压、止血，避免内瘘感染、血栓形成等并发症的发生，延长内瘘的使用寿命，保护好患者的“生命线”。

［1］温黎青，龚智峰.血液透析血管内瘘狭窄的检测及其防治［J］.中国血液净化，2008，7(9):491 －493.

［2］林惠凤主编.实用血液净化护理［M］.上海:科学技术出版社，2005:46.

［3］王质刚主编.血液净化学［M］.第2版.北京:科学技术出版社，2003:107－111.

［4］郑忆娣，章 莉.维持性血液透析患者内瘘闭塞原因分析与护理［J］.浙江中西医结合杂志，2007，17(11):699，717.

［5］张玉玲.尿毒症维持性血液透析患者的护理［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30(1):110 －111.