立体定向活检在颅内占位性病变治疗中的作用

尹海贵 许光涛 赵宗茂 蔡晓峰

目前先进影像学技术的发展对于颅内占位性病变的诊断具有很重要的意义，CT、MRI能够精确、非侵袭地显示脑内结构和病变，但是即使是最先进的影像学检查也不能准确的判定占位性病变的性质，无法替代组织病理学诊断［1］。立体定向活检定位精确、创伤小、并发症少，可以做出病理学诊断，为临床医师对治疗方式的选择提供强有力的依据。自1998年11月以来我科开展立体定向脑组织活检手术103例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 103例患者中男61例(59.2%)，女42例(40.8%);年龄22～73岁，平均年龄38.1岁。所有患者均经头颅CT和(或)MRI检查发现颅内有占位性病变，其中颅内单发病灶89例(86.4%)，多发病灶14例(13.6%)。临床表现主要有头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、偏瘫、面瘫等，无临床症状而体检发现颅内有占位性病变8例。

1.2 手术方法 局麻下安装Leksell-HB-3型立体定向仪头架(北京海军总医院与北京理工大学合作改进的Leksell立体定向仪)，常规行头颅CT扫描或增强CT扫描，层厚5 mm，返回手术室后确定病灶X、Y、Z三维坐标值(每一靶点取材时均应包括瘤周、瘤缘至瘤中心的组织成分)，依据三维坐标数据安装弓形臂。局麻下用细颅钻(与定向仪配套)钻颅，用尖针穿破硬脑膜，实性占位性病变用活检针(与定向仪配套)取病变组织(囊实性病变者选取实性病变区域作为靶点中心，必要时用注射器抽吸)，经正向旋转内芯和反向旋转外套管后即可取出2 mm×10 mm大小长条状组织块［2］，然后将所取病理组织送病理。

2 结果

103例活检病理结果:星形细胞瘤80例，Ⅰ级27例，Ⅱ级26例，Ⅲ级16例(其中多发星形细胞瘤1例，Ⅲ级)，Ⅳ级11例;胶质母细胞瘤(Ⅳ级)2例;转移瘤12例;炎性病变共计5例，(多发炎性病变1例);系统系红斑狼疮1例;胶质细胞增生1例;未明确诊断2例。总阳性率为98.1%。

3 讨论

3.1 影像技术的发展 使颅内病变在早期即可被发现，颅内占位性病变涵盖面较广，其中以颅内肿瘤多见，国外颅内肿瘤的平均年发病率为10/10万［3］，国内未见统一的发病率。现代的影像技术虽然能早期发现颅内占位性病变，但不能确定病变性质，Alesch等［4］研究了181例颅内病变患者的CT诊断和立体定向活检组织学诊断，发现22%的CT诊断结果是不准确的。而立体定向活检技术可为颅内占位性病变提供可靠的病理诊断。对深部及重要功能区较小的占位性病变，应用立体定向活检可以明确病变性质，为下一步的治疗提供可靠的依据。

3.2 活检 本组80例星形细胞瘤中除1例多发占位未经手术外，其他79例均经过手术，术后病理证实77例与活检结果相同，其余2例活检病理为星形细胞瘤Ⅲ级，术后病理为Ⅳ级。究其原因可能为活检时取材不当有关，其原因可能有:(1)病变边界不明确;(2)取材部位不准确。为提高活检的阳性率，活检时应注意:(1)对直径大于2 cm病变在选取靶点时要取多点;(2)对囊实行占位要选取实性病变部位做为穿刺点;(3)CT平扫病变边界不清占位性病变定位时要行增强CT扫描;(4)CT扫描时最好薄层，尤其是对病变小于2 cm者。另外，较大肿瘤病灶周围均有不同程度水肿，中心多出现坏死，取材时注意区分水肿区域，对有中心坏死的占位性病变，取材时应从瘤外周取材至瘤中心，再从瘤中心取材至列侧瘤缘［2］。

3.3 术中注意事项 (1)安装定向架避免偏斜，CT扫描时扫描线应与框架水平平行，以免影响定位的准确性。(2)进针路径以路途较短和避开重要功能区、避开相对多血管区为原则。(3)颅钻钻颅时切勿滑移，以免造成取材部位与靶点偏差。(4)根据病变大小选择取材靶点，对小于2 cm病灶选一个靶点，大于2 cm或多发病灶可选2～3个或更多靶点，每一靶点取材时均应包括瘤周，瘤缘至瘤中心的组织成分;(5)取活检后观察是否有出血，若有出血可经穿刺套管注入冰盐水或凝血酶1 000 U，或将明胶海绵碎屑经穿刺针注入病灶，并再次观察5～10 min，必要时复查头颅CT。

3.4 立体定向活检的适应症 经临床实践我们认为下列情况有必要进行立体定向活检:(1)查体发现颅内占位性病变需明确病变性质者;(2)位于脑深部(如脑干、中线区)、运动区、言语中枢等主要功能区病变，为下一步治疗获取依据者;(3)CT或MR/检查其病变与脑组织无明显界限者;(4)脑内多发性病灶需明确病变性质者;(5)患者年老体弱或有其它全身疾病颅内占位性病变已不能手术，放疗前需得到病理学证实者;(6)需鉴别脑肿瘤复发与放射性坏死者。以上情况与田增民等［1，5］意见基本相符。

1 田增民主编.现代立体定向神经外科学.第1版.北京:中国科学技术出版社，1997.114-115.

2 于新，刘宗惠.CT、MRI对引导立体定向脑活检术的临床研究.中国神经精神疾病杂志，2001，27:353.

3 王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社，1998.397.

4 Alesch F，Pappalerra J，Trattnig S，et al.The role of slereotactie biopsy in radiosurgery.Acta Neurochir，1995，63:20.

5 刘宗惠，陈琳.805例立体定向脑活检报告.中国神经精神疾病杂志，2004，30:401-404.