马融教授运用犀角地黄汤治疗小儿结节性红斑验案1则

闫景瑞

结节性红斑是一种真皮脉管和脂膜炎症所引起的急性炎症性疾病，多见于中青年女性。一般认为该病与链球菌感染和药物反应有关[1]。主要表现为：小腿伸侧的红色或紫红色疼痛性炎性结节，病程一般约6周左右，但亦有长达数月者，常可反复发作。中医称之为“瓜藤缠”、“湿毒流注”、“梅核火丹”等，儿科并不常见。马融教授长期从事儿科临床及科研，积累了丰富的临床经验，治疗各种疑难杂病有独到见解，治学严谨，学验俱丰，学术上注重实效，不尚空谈。笔者有幸侍诊于旁，获益良多，现将马融教授运用犀角地黄汤治疗结节性红斑验案1则，整理介绍如下，以飨同道。

1 病案

患儿，男，13岁，2011年2月16日初诊。患儿3年前因上呼吸道感染，表现为持续高热，最高39.3℃，伴咳嗽。在当地医院经常规抗炎退热治疗后，咳嗽症状好转，仍持续低热38.2℃，双下肢胫骨前有红色结节，直径2～4厘米，自觉疼痛，双侧对称分布数目达8个，遂去天津儿童医院就诊，全血细胞分析示：白细胞12.73×109/L、中性粒细胞百分比73%、淋巴细胞百分比18%，血沉(-)，风湿因子(-)，考虑诊断为“结节性红斑”，口服阿奇霉素、地塞米松片，静脉滴注喜炎平注射液，具体用法、药量不详，口服中药汤剂治疗症状有所好转，热退斑消。此后两年中平均20天或1个月症状反复一次，表现为低热38.4℃，双腿红斑如前，现患儿轻微咳嗽，双下肢红斑结节，口服地塞米松片0.5 mg，每日1次。为求中医治疗于2月16日专程来天津中医药大学附属医院国医堂就诊。

马融教授诊查后发现患儿平素易外感，嗜食肥甘，脾气暴躁，口渴，大便干，2～3日一行，多梦，舌红，脉弦数。中医诊断为：瓜藤缠，证属：血热瘀滞，治法：清热解毒、凉血散瘀，方药：犀角地黄汤加减。处方：黄芪30 g、大青叶10 g、炒枳壳10 g、柴胡10 g、 前胡10 g、荆芥穗10 g、黄芩10 g、甘草6 g、水牛角片先煎10 g、牡丹皮10 g、当归10 g、蝉蜕6 g、白鲜皮15 g、地肤子15 g、白茅根15 g、夏枯草15 g、藕节炭10 g、生地黄15 g、生大黄5 g。20剂，水煎服，日1剂，每日2～3次。嘱患儿应忌口羊肉、牛肉等食物，避免辛辣刺激，停服西药。

患儿初起外感发热，最高达39.3℃，由于外感没有及时得到疏解，进而入里化热，小儿形气未充，脏腑娇嫩，抵邪能力不强致使热入营血。热入血分，一则热扰心神，则多梦；二则热邪迫血妄行，致使血不循经，溢出脉外，离经之血留阻体内又可出现发斑；三则血分热毒耗伤血中津液，血因津少而浓稠，运行涩滞，渐聚成瘀，故为结节，舌红而干。此际不清其热则血不宁，不散其血则瘀不去，不滋其阴则火不熄，正如叶天士所谓“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。治当以清热解毒、凉血散瘀为法。故马融教授用犀角地黄汤化裁，凉血清心而解热毒，使火平热降，再佐以凉血止血之白茅根、藕节炭，使热消血宁。黄芪配伍生地黄，黄芪味甘，益气健脾，《本经逢原》谓其“能补五脏之虚，泻阴火，祛肺热”。生地黄甘苦而寒，能养阴凉血，两者相伍，补而不腻。

2011年3月9日二诊，自述无发热、咳嗽，斑色变淡结节缩小，大便一日一行，稍干，睡眠好转，口渴，舌红，脉弦。上方减柴胡、前胡，加金银花15 g、连翘10 g、生石膏20 g。20剂，服法同前。二诊血分热渐清，遂加入金银花连翘等轻清宣透之品，寓有“透热转气”之意，营分血分同清其热，犀角地黄汤逐渐加减化裁为清营汤。

2011年3月29日三诊，自述无发热、红斑结节消退，现患儿大便不干一日一行，口渴，舌红发干，脉数。上方去大黄、蝉蜕、白鲜皮、地肤子，加防风20 g、知母10 g、麦冬10 g。20剂，服法同前。三诊患儿大便好转，又因儿童脾胃虚弱，大黄不易久用，遂去大黄，加入知母麦冬实乃清热养阴，患儿久病必然热邪伤阴，热以渐退遂伍以养阴，待热清退之时加入防风，有防止“关门留寇”，固护肌表，防止外邪入侵之意。

2011年4月18日四诊，自述无明显不适，大便正常，无口渴，多梦等症状，舌稍红发干，脉数。遂去大青叶、白茅根、藕节炭，加党参10 g。20剂，服法同前。四诊热已清血已宁，遂去凉血止血之品，加入党参也是养阴助气之意，固护患儿卫表防止外邪侵袭，再嘱多食清淡少纳肥甘厚腻方可预防本病反复发作。

2011年5月7日五诊，自述无明显不适，遂服原方两月余。

2011年7月10日六诊，家长代述无发热及发斑症状，其余状况良好，患儿已三月余未发病，其间并未断药，遂停药。嘱平时饮食清淡，秋冬季节严防上呼吸道感染，如有发热发斑及时就诊。

2 讨论

结节性红斑之病因，大多医家认为是外感湿热邪毒，或恣食肥甘厚味，蕴化湿热，留滞筋脉肌肉所致。一般认为其病机是湿热毒邪，遏闭营血，营热内蕴，发于肌表。治疗常以清热解毒、凉血散瘀之法。马融教授认为小儿体质特点跟成人大有不同之处，儿童先天禀赋不足，脏腑娇嫩，形气未充，发于本病往往缠绵难愈反复发作，所以治疗要根据患儿体质加减用药。千万不能只强调邪气而忽视正虚。马融教授认为本病发于小儿多是一个因虚致实，虚实夹杂的病症，小儿营卫失调，腠理空疏，外感风湿热毒，或脾胃虚弱饮食不节，嗜食肥甘、辛辣厚味，致使湿热内生，耗阴动血，经脉痹阻，致使气血阴阳逆乱进而反复发作缠绵难愈。所以瘀热互结、气阴两虚实乃本病基本病机，据此病机马融教授确立了凉血活血、清热解毒、化瘀散结、益气养阴的治疗大法。治疗时要特别注意扶正与祛邪的关系。急性发作期以清热解毒、凉血消斑为主，兼以补气养血，缓解期以益气养阴为主，兼以解毒散结。此乃标本兼顾之良法。一味使用凉血清热之品，虽可图一时之功，但长期疗效却不甚理想。尤其小儿要慎用寒凉，故马融教授在犀角地黄汤之上加减并加入黄芪且重用到30 g，目的就是防止过于寒凉伤及小儿脏腑，马融教授偏爱黄芪，其一黄芪益气托毒，鼓动血行，为疮家圣药，其二据现代医学报道，黄芪可扩张血管，改善血液循环，并有抑菌、利水消肿作用[2]。急性期过后特别要注意后期的滋养固护，而且既要重视局部情况，又考虑整体病变。如此治疗，则药证丝丝入扣 ，终获痊愈。

参考文献

[1] 王光超. 皮肤病及性病学[M]. 北京:科学出版社, 2002:665-666.

[2] 吴发宝，陈希元.黄芪药理作用研究综述[J].中药材，2004，27(3)：232-234.