影响华法林疗效的原因分析及护理

周艳红 叶爱武

华法林是目前广泛应用的口服抗凝血药，循证医学的研究结果表明它是当今抗凝治疗的首选药［1］，用于多种疾病的抗凝治疗，如瓣膜病、瓣膜置换、心房纤颤、肺栓塞和深静脉血栓形成［2］。华法林口服使用方便、价格便宜，但是影响华法林疗效的原因有很多，包括药物、中草药及食物、服药时间、不同厂家华法林钠片的质量、疾病等，使用过程中加强监测、用药指导、出院随访能使华法林的抗凝疗效得到保证，减少出血的危险。2008年8月～2011年8月我科收治45例应用华法林抗凝治疗的患者，现将其影响华法林因素分析如下。

1 临床资料

本组应用华法林抗凝治疗患者45例，其中男40例，女5例。年龄:＜75岁7例，＞75岁38例。其中房颤患者40例，瓣膜病、瓣膜置换3例，肺栓塞1例，深静脉血栓形成1例。

2 原因分析

2.1 华法林与药物的相互作用

2.1.1 各种广谱抗菌药物 青霉素类抗菌药物使用广泛，一般对华法林的抗凝效果影响不大。而某些广谱类抗菌药物与华法林合用可使华法林的抗凝效果增强。(1)头孢类。头孢羟氨苄、头孢曲松、头孢唑肟、头孢吡肟、头孢匹罗。(2)大环内酯类。红霉素、螺旋霉素。(3)喹诺酮类。诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。华法林是维生素K拮抗剂，而以上广谱抗菌药物能够抑制肠道细菌产生维生素K或使维生素K吸收减少，增强华法林的维生素K拮抗作用，使抗凝效果增强。郑策［3］研究提示，左氧氟沙星在合用药中增强华法林抗凝效果的作用最强。本组有4例患者在服用华法林期间因为呼吸道或泌尿道感染使用左氧氟沙星，导致国际标准化比值(INR)大于3.0，停用抗菌药物后INR值恢复到2～3。

2.1.2 抗血小板聚集的药物 抗血小板聚集的药物可分为环氧化酶抑制剂(阿司匹林)，磷酸二醋酶抑制剂(潘生丁)，ADP受体拮抗剂(氯毗格雷)，GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(阿昔单抗)。它们都是通过抗血小板聚集，增强华法林的抗凝效果。Gebauer等［4］报道华法林与对乙酰氨基酚(扑热息痛)合用后，抗凝作用增强，原因可能是由于对乙酰氨基酚或其代谢产物与维生素K产生竞争性拮抗作用。阿司匹林是一种解热镇痛药，还能抑制血小板聚集用于冠心病的二级预防，临床使用范围广泛。本组有2例患者因合用拜阿司匹林导致眼睛球结膜出血。

2.1.3 其他 抗心律失常药胺碘酮和普罗帕酮(心律平)可降低华法林钠的代谢从而增强华法林钠的抗凝效果。他汀类降血脂药物(力平脂、立普妥)都可通过影响维生素K的吸收以及华法林钠的代谢从而增强抗凝效果。抑制胃酸分泌药甲氰咪胍和洛塞克能抑制R-华法林异构体代谢清除，适当延长凝血时间。本组有1例患者，瓣膜置换术后长期口服华法林3 mg/d，INR值控制在2～3之间，后因心房颤动合用盐酸胺碘酮(可达龙)，结果出现皮肤瘀斑，INR值升至4.0，停用盐酸胺碘酮后，INR值下降至2.5。

2.2 华法林与中草药及食物的相互作用

2.2.1 许多中药含有香豆素类或者其他具有抗血小板活性的成分，一些中药也能影响肝药酶的活性。如银杏叶中含有的银杏萜内酯可选择性的抵抗血小板活化因子，起到抗血小板聚集的作用。还有很多中药如川芎、红花、赤茯苓、车前子、丹参、当归、赤芍、三棱、莪术、桃仁等药物，都具有活血化瘀的作用，均能增强华法林钠的抗凝作用。本组有4例患者服用华法林的同时静脉点滴丹参、银杏叶等活血化淤的药物导致INR值升至3.0以上，停止静脉点滴后5 d恢复。

2.2.2 接受华法林长期治疗的患者对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K含量最多的食物是绿色蔬菜，如菠菜、甘蓝菜、莴苣、花椰菜等，其次是奶及肉类，水果及谷类含量较低。大量长期食用含维生素K丰富的食物会降低华法林抗凝效果。长期饮酒和吸烟能够增加肝脏微粒体混合功能酶系统的活性，促进华法林的代谢，降低华法林抗凝效果。人参和绿茶可使华法林作用降低［5］。大蒜和生姜所含的挥发油能抗血小板聚集，使血液循环加快，增强华法林抗凝效果。

2.3 华法林服药时间 华法林一般在服药后12～24 h起效，36～48 h达血药峰值维持3～6 d。华法林的服用时间必须相对固定，且每天服药时间相差＜2 h为宜［6］。吴宏玉等［7］认为每日6∶00空腹服药，30 min后再服用其他药物。考虑到白天的药物、食物都对华法林的药效有影响，所以把服用华法林的时间定为21∶00，所有药物服完30 min后，并不再服用任何食物及水。本组有5例患者原来是华法林3.75 mg 6∶00服用，INR控制还不大理想，入院后改成21∶00服用，华法林的用量减到2.5 mg，INR控制得很好。

2.4 不同厂家华法林钠片的质量 现在市场上华法林的品种有国产与进口之分，国产华法林片不同厂家生产的溶出度与疗效也不一样。由此导致患者更换不同厂家产品时，为了防止出血，需要重新调整药物剂量，浪费了大量时间，给患者造成极大的不便，也存在安全隐患［8］。黎月玲等［9］报道华法林钠片含量:A厂，产地:芬兰，每片3 mg;B厂，产地:河南，每片2.5 mg;C厂，产地:山东，每片2.5 mg;D厂，产地:上海，每片2.5 mg。得出结论:不同厂家生产的产品，它们由于所用的辅料不同、生产工艺不同，溶出度大小也不同。分别排列为A厂=D厂＞B厂＞C厂。总体质量评价为A厂与D厂好于B厂，更优于C厂，C厂的产品质量较差。我们在临床上观察到芬兰产的华法林在调整剂量时，明显比国产华法林好调整，INR容易达标，建议有条件的尽量使用进口华法林。本组20例患者原来服用国产华法林3.75 mg，后改成进口华法林3 mg，INR控制很好，服药也方便了很多。

2.5 病种影响华法林的抗凝作用 华法林胃肠道吸收快，生物利用率达100%，几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物由肾脏排泄。慢性肝病、充血性心力衰竭等引起的肝功能损害时，维生素K依赖性凝血因子合成减少，能增强华法林的抗凝效果。发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。腹泻、呕吐可影响药物吸收。

3 护理

3.1 加强监测 华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续2 d在目标范围内，然后每周监测2～3次共1～2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周1次;调整剂量时需重新监测。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。自我监测仪每次只需要一滴末梢血，几分钟内就可以测试完毕，直接读出PT/INR值，甚至可以像血糖仪一样在家里应用。INR高于3.0时出血危险性急剧增加，但本组有2例患者，年龄＞85岁，INR低于3.0时就出现皮肤瘀斑、球结膜出血等现象。

3.2 加强用药指导 向患者介绍服药方法，固定时间服药。每日21∶00，所有药物服完30 min后，并不再服用任何食物，避免其他药物和食物对华法林疗效的影响［10］。不可随意改变药物的剂量，更不可自行停药，或未经专科医师许可加用其他药物。忘记服药后在当天补上或在第2 d继续正常用药，不可1次服双倍的剂量。尽可能使用芬兰产的华法林。

3.3 加强出院宣教及随访 出院时告知患者抗凝治疗的风险;指导老年患者学会观察出血症状，注意避免外伤;规律饮食;尽量不要同时应用其他抗血栓药物;高血压病患者在抗凝治疗期间必须严格控制血压。建立服用华法林患者的数据库，每周电话回访1次，督促定期来医院检测INR。

［1］ 郑 策，梅 丹.影响华法林抗凝血作用的有关因素［J］.药物不良反应杂志，2007，9(4):256-260.

［2］ 许俊堂，胡大一.华法林的临床应用［J］.中国医刊，2004，39(10):43-45.

［3］ 郑 策.95例患者华法林抗凝情况分析［J］.中国药房，2009，20(32):2527-2529.

［4］ Gebauer MG，Nyfort-Hansen K，Henschke PJ，et al.Wargarin and acetaminophen interaction［J］.Pharmacotherapy，2003，23(1):109-112.

［5］ Cambria-Kiely JA.Effect of soy-milk on warfarin efficacy［J］.Ann Pharmacother，2002，36(12):1893-1896.

［6］ 吴莉华，张玲俐，李 沙，心脏机械瓣膜置换术后患者出院前抗凝的护理指导［J］.中国实用护理杂志，2009，25(1):34-35.

［7］ 吴宏玉，刘玉春.护理干预增加老年房颤患者华法林治疗依从性的体会［J］.军医进修学院学报，2011，32(5):475-476.

［8］ 孙淑娟，苏乐群，李宏建，等.不同厂家华法林片剂溶出度的考察［J］.食品与药品，2005，7(3A):31-33.

［9］ 黎月玲，古淑仪，陈青青.不同厂家华法林钠片的质量评价［J］.中国药房，2010，21(13):1223-1225.

［10］ 刘积伦，武 胜，高爱红，等.老年心房颤动患者的华法林抗凝治疗［J］.中国煤炭工业医学杂志，2006，9(9):973-974.