2011年非酒精性脂肪性肝病流行病学与无创诊断研究进展

范建高 施军平

随着肥胖症和糖尿病全球化的流行趋势，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球性的严重的公共卫生问题，2011年肝脏病学的研究热点继续聚焦NAFLD。限于篇幅，现重点回顾2011年发表（包括在线发表）在美国《胃肠病学》、《肝脏病学》以及欧洲《胃肠道》和《肝脏病学杂志》等期刊有关NAFLD流行病学、自然史以及诊断方面的研究进展。

一、流行病学

美国Williams等[1]前瞻性肝脏超声检查328例门诊患者，有脂肪肝者进一步作肝活组织检查。平均年龄（55.0±7.4）岁，62.5%为高加索人，女性占50.9%，体重指数（BMI）（29.8±5.64）kg/m2，糖尿病（DM）和高血压患病率分别为16.5%和49.7%。结果151例（46.0%）有NAFLD，40例（12.2%）肝活组织检查证实为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），在超声证实的脂肪肝中NASH占29.9%；54例DM患者NAFLD和NASH患病率分别为74.0%和22.2%。西班牙裔、男性、年长、肥胖、高血压、DM以及快餐食品和缺乏运动与NAFLD相关；西班牙裔、ALT、AST、BMI、胰岛素、胰岛素敏感性以及细胞角蛋白（CK18）与NASH相关。

Wong等[2]以磁共振质谱分析（MRS）和弹性成像技术随机调查922例香港居民，结果显示264例（28.6%）肝脏脂肪含量≥5%，其中12例为嗜酒者；普通成人NAFLD患病率27.3%，代谢综合征为其重要危险因素；8例NAFLD患者有进展性肝纤维化（肝脏硬度≥9.6KPa），联合其他肝纤维化无创模型，NAFLD患者进展性肝纤维化患病率小于10%，少量饮酒不增加NAFLD和纤维化风险；542例无肝脂肪变者中7例（1.3%）肝硬度值≥9.6Kpa。此外，Wong等[3]发现91例慢性HBV感染者MRS定量肝内脂肪含量(IHTG）中位数以及NAFLD、代谢综合征和高甘油三酯（TG）血症患病率都显著低于922例对照人群；然而，在HBV感染亚组中基因型、HBV DNA载量和HBeAg等病毒因素均与脂肪肝无关。

Ayonrinde等[4]基于西澳妊娠队列研究纳入1170例资料完整的社区青少年，超声检查显示NAFLD患病率12.8%，女性高于男性。无论是男性还是女性，脂肪肝都与BMI、腰围、皮下脂肪厚度（SAT）、血清瘦素、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和转氨酶等增高相关，在男性与内脏脂肪面积（VAT）和血清脂联素降低相关；尽管男性与女性脂肪肝患者SAT并无差异，但前者VAT增多、代谢综合征以及转氨酶异常更为显著；髂上皮肤皱褶厚度独立于 BMI、HOMA-IR、VAT，与NAFLD显著相关。提示青少年NAFLD的性别差异与其脂肪分布和脂肪因子不同有关。

Santoro等[5]对455例肥胖青少年进行遗传易感性研究，其中142例MRS检测IHTG。结果发现葡萄糖激酶调节蛋白（GCKR）单核苷酸多态rs1260326与血清TG增高、大颗粒极低密度脂蛋白以及脂肪肝相关，PNPLA3（patatin-like phospholipase domain containing 3）而非APOC3的rs2854116多态性与脂肪肝相关，但与TG无关；PNPLA3和GCKR单核苷酸多态性有协同效应，分别解释高加索裔32.0%、非洲裔39.0%和西班牙裔15.0%的肝脏脂肪含量。

Lomonaco等[6]研究年龄、性别和体脂含量配对的不同种族（西班牙裔63.0%、高加索裔37.0%）NASH患者152例，结果发现IHTG在西班牙裔略高于高加索裔，而肝活组织检查炎症和纤维化并无差异。NASH较单纯性脂肪肝患者肝脏/脂肪组织/肌肉IR明显，但这在不同种族间并无差异；合并DM亚组西班牙裔较高加索裔有更严重的肝脏/脂肪组织胰岛素抵抗（IR）以及肝纤维化。

Bambha等[7]分析2004-2008年美国NASH临床协作网1026例NAFLD患者，其中668例（61.0%）为NASH、291例（29.0%）有进展性肝纤维化。以拉丁裔白人（占77.0%）与非拉丁裔分层分析，不同族裔代谢参数和人口学特征差异显著，拉丁裔NASH患者更为年轻、体育锻炼更少而碳水化合物摄入更多；性别、DM、高血压、高TG血症、AST、血小板和HOMA-IR与NASH相关，而年龄、性别、转氨酶、血小板、总胆固醇、高血压和HOMA-IR与进展性肝纤维化相关，而族裔与NASH和肝纤维化都不相关；HOMA-IR的作用受族裔影响，HOMA-IR是非拉丁裔NASH的危险因素。

NAFLD是与IR和遗传易感性密切相关的代谢性疾病。Sookoian等[8]汇总16项不同人群研究结果的荟萃分析表明，PNPLA3的I148M（rs738409 C/G）不仅促进肝脏脂肪沉积（GG型高于CC型），而且使炎症和纤维化风险增高（GG比CC型炎症增加3.24倍，纤维化增加3.2倍），NASH和肝酶增高在GG纯合型更常见。然而，结合CG杂合型疾病特征的分析表明，携带两个G等位基因并不进一步增加严重肝病风险，rs738409单核苷酸多态与BMI、HOMA-IR、胰岛素、血糖都无关。提示rs738409可影响NAFLD的自然转归。除PNPLA3之外，编码锰-超氧化物歧化酶（MnSOD）的 SOD2基因非同义突变（C47T，rs4880）可降低MnSOD的线粒体靶向及其活性，SOD2基因型、PNPLA3基因型、DM、NASH组织学严重度等都与NAFLD家系或患者肝纤维化相关[9]。

二、危险因素

Molloy等[10]研究发现，饮用咖啡可减少NASH患者肝纤维化风险，日均咖啡消耗量在无脂肪肝组、单纯性脂肪肝组、NASH伴轻度纤维化组以及明显纤维化组中逐渐下降。Aron-Wisnewsky等[11]对101例病态肥胖患者在减肥手术时收集肝组织以及腹部皮下和网膜脂肪组织标本，并通过检测夜间氧不饱和指数（ODI）反映睡眠呼吸暂停综合征的慢性间断性缺氧（CIH）。结果处于最高三分位ODI值的患者肝细胞气球样变、小叶炎症、纤维化以及NAFLD活动度计分（NAS）都显著增高，CIH与肝纤维化、纤维化-炎症指数以及NAS评分的相关性独立于年龄、肥胖和IR，但CIH与皮下及网膜脂肪组织巨噬细胞浸润无关。提示CIH参与病态肥胖患者肝组织学损伤的发病，但似乎并不促进脂肪组织巨噬细胞浸润[12]。

Nelson等[13]对美国NASH临床协作网849例资料完整的NAFLD患者肝活检标本铁染色发现，293例（34.5%）患者有铁沉积，其中63例为肝细胞模式、91例网状内皮系统模式、139例混合模式铁沉积。网状内皮系统模式较其他模式铁沉积患者，肝细胞气球样变、汇管区炎症、NASH以及进展性肝纤维化更常见，网状内皮系统铁沉积与进展性肝纤维化的相关性独立于年龄、性别、BMI和DM。

三、自然转归

Charlton等[14]分析2001至2009年间美国35781例成人原位肝移植数据，发现1959例患者以NASH作为首要或次要移植指征；研究期间NASH所占比例从1.2%升至9.7%，成为肝移植的第三位原因；与其他病因相比，NASH患者以女性、年长以及肥胖症多见，而肝癌少见；在校正性别、年龄、BMI、血清肌酐等因素后，NASH与其他肝病患者1年和3年生存率以及移植物存活情况相近。

尽管肝活组织检查是诊断NASH的金标准，但NASH的病理学诊断标准并不统一。Younossi等[15]通过比较不同的NASH病理标准与远期肝病死亡的相关性研究发现，Brunt标准以及NAFLD活动度计分（NAS）诊断的NASH并不能预测肝病死亡，只有包括肝纤维化的NASH标准以及进展性肝纤维化本身才与肝病死亡密切相关。提示病理学诊断需关注肝纤维化以及NASH的诊断依据。

Wong等[16]以横断面研究发现，在社区通过MRS诊断的199例NAFLD患者结直肠腺瘤（34.7%对21.5%）和进展性结直肠肿瘤（18.6%对5.5%）患病率显著高于181例对照人群；在肝活组织检查证实的NAFLD亚组中，49例NASH患者结直肠腺瘤（51%对25.6%）和进展性肿瘤（34.7%对14%）患病率显著高于86例单纯性脂肪肝患者；并且NASH与结直肠腺瘤和进展性结直肠肿瘤的相关性独立于肥胖和代谢紊乱，提示需对NASH患者筛查结直肠癌。

四、无创诊断

肝病的无创诊断方法虽不能替代肝活组织检查，但NAFLD无创标记物可避免肝穿剌标本偏移现象，并可进行大样本的动态随访研究。为此，无创诊断NASH和肝纤维化仍是当前研究的热点。Palmeri等[17]以声学发射压迫脉冲（ARFI）剪切波成像技术，研究肝活组织检查证实的172例NAFLD患者3个不同部位的肝脏剪切硬度。结果显示，肝细胞气球样变、小叶炎症和肝脏扫描部位都不影响肝脏剪切硬度的检测，4.24kPa为阈值的肝脏剪切硬度能准确区分轻度与重度肝纤维化，并且肝脏剪切硬度与BMI无关，BMI＞40kg/m2也不影响ARFI的成像。提示该技术有助于肥胖患者肝纤维化的无创诊断。

NASH的无创诊断可能比肝纤维化更加困难。Pihlajamaki等[18]对119例重度肥胖症患者进行肝组织学评价和基因表达分析，平均年龄（47.5±9.0）岁，BMI为（44.9±5.9）kg/m2，并探讨 6447名男性【平均年龄（58.0±7.0）岁，BMI为（27±3.9） kg/m2】人群血清白细胞介素-1受体拮抗剂（IL-1RA）与ALT的关联。结果显示，血清IL-1RA以及肝脏IL-1RN（编码IL-1RA的基因）mRNA的表达与NASH和小叶炎症密切相关，减肥术后肝脏炎症改善伴血清IL-1RA和肝脏IL-1RN mRNA表达下降，将血清IL-1RA纳入NAFLD肝脏炎症计分评估模型诊断NASH的能力优于ALT和NAS评分；针对男性人群的横断面调查显示血清IL-1RA水平和胰岛素敏感指数可以独立预测血清ATL水平，在校正BMI、饮酒和胰岛素敏感性后IL-1RA仍与ALT明确相关，提示血清IL-1RA水平可能为NASH的无创标记物。特异性识别细胞凋亡的血清CK18片段（M30）为肝细胞坏死和NASH的重要标记物，而同时识别裂解和非裂解产物用于检测两种细胞死亡的M65的价值尚待明确。Joka等[19]应用ELISA检测121例NASH患者血清M30和M65，结果发现两者区分进展性与轻中度肝纤维化以及单纯性脂肪肝与NASH的能力相近，但仅M65能识别轻微肝纤维化、区分不同程度肝脂肪变以及区分单纯性肝脂肪变与健康者。

此外，2011年美国肝病学会NASH临床试验设计及关键终点指标共识[20]指出，NAFLD病理特征为5.0%以上的肝细胞大泡性为主的脂肪变；NASH尚包括炎症反应和气球样变，可有Mallory小体和纤维化，但并非诊断的必备条件。成人NASH的典型病变分布在小叶中央，而儿童则以汇管区病变为主。建议使用有效问卷定量至少2年以上的饮酒情况，“非酒精性”的概念为男性平均每周乙醇消耗量小于210克（女性＜140g/wk）。

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