宫腔镜手术等综合措施治疗宫腔粘连45例

陕西省渭南市中心医院 （渭南714000） 吴 琳

宫腔粘连是由于子宫内膜基底层损伤，使子宫肌层相互粘连。临床表现闭经、经量减少、继发性痛经、不孕、反复流产等。我院自2005年12月至2010年12月采用在宫腔镜直观下行宫腔粘连分离术，术后予以宫内置节育器及人工周期治疗，取得较好效果，现报告如下。

资料与方法

1 研究对象 本组宫腔粘连患者45例，年龄20～35岁，平均年龄28岁。其中中央型粘连18例，周围型粘连17例，混合型粘连10例。根据宫腔镜粘连累计宫腔范围大小［1］，分为轻度（宫腔粘连范围小于1／4），中度（1／4～3／4）和重度（大于3／4）。本研究对象均为中重度粘连患者，其中中度粘连25例，重度粘连20例。

2 研究方法 所有患者均行宫腔镜检查后确诊为宫腔粘连，并在宫腔镜下行宫腔粘连分离术。手术结束后在宫腔内放置含铜的金属圆环1枚。检查和手术都选用奥林巴斯宫腔镜器械，膨宫介质选用5%甘露醇。患者术后第2天开始每天口服补佳乐2mg，共计21d，最后7d加用安宫黄体酮4mg，2次／d，序贯治疗，进行3个周期。

3 随 访 患者均严密随访，无失访病例。随访内容：有无激素使用的不良反应；每个周期停药后阴道流血量；每个周期检查肝肾功能1次；3个周期后，月经干净后3～7d，再次行宫腔镜检查，了解有无再次出现宫腔粘连，取出已痊愈患者的宫内节育器。

结 果

1 手术并发症 5例患者出现并发症，其中稀释性低钠血症3例（中度粘连1例，重度粘连2例），子宫穿孔2例（中度粘连和重度粘连各1例），经利尿补钠、术中缝合修补子宫等治疗后均痊愈出院。

2 不良反应 患者随访结束未见明显不良反应，个别患者偶有恶心等胃肠道反应。出现6例不规则阴道流血，经过内分泌保守治疗后完全恢复。未发现肝肾功能损害情况。

3 疗效情况 与宫腔粘连时的经量相比，所有患者停药后阴道流血量均显著增加。与没有宫腔粘连时的经量相比，相似的，感觉满意的有35例；稍少但仍认为效果满意有6例；出血量较少，不满意的有4例。术后再次宫腔镜检查，出现4例复发，中度粘连有1例，重度有3例，但宫腔形态及空间较术前有改善，有效率为91.11%。

讨 论

宫腔粘连又称Asherman综合征。其临床症状与粘连的部位及程度有关，临床表现主要为闭经、经量减少、继发性痛经、不孕、反复流产等。因为部分患者无自觉症状，所以具体的发病率尚不清楚。在月经周期中，子宫内膜有自我更新功能层的能力。但有些因素可以影响子宫内膜从基底层向功能层再生，导致不能修复功能层，而导致宫腔组织粘连。这些因素有：医源性损伤如人工流产、手剥胎盘、清宫、子宫内膜息肉摘除、肌瘤剔除、子宫动脉栓塞等。子宫内膜疾病如子宫内膜炎、子宫内膜结核、感染性流产。大约90%的病例发生于刮宫之后。现在普遍认为手术治疗是Asherman综合征的标准治疗方法，药物只是术后辅助治疗。但对于何种是最佳的分离粘连方法也没有定论。既往曾经采用诊断性刮宫的方法，但是由于各种因素的影响，效果不好。由于内窥镜技术的进步，宫腔镜可以在直视下进行检查和分离粘连，已经成为标准的诊断和治疗方案。为此本研究中均使用宫腔镜进行诊断和治疗，手术有效率达91.11%，效果明显。出现4例复发，但宫腔形态及空间较术前有改善，似乎提示了再次手术可能该病的有性。只出现了5例并发症，而且经过相应对症处理后，均痊愈出院。为了尽量避免子宫穿孔，粘连严重的手术应在B超或腹腔镜监视下进行。同时为了尽可能地降低稀释性低钠血症的发生，应尽量缩短手术时间，最好在30min内［3］。

手术治疗的首要目标是恢复宫腔的形态及容积，第二是处理相关症状及防止粘连复发。宫腔粘连术后的复发率为3.1% ～23.5%［3］。因此宫腔粘连的本研究中术后再次宫腔镜检查，除去4例复发病例，有效率为91.11%。术后如何防止新的粘连形成并促进内膜的覆盖显得尤为重要。采用术后宫腔放置水囊防止术后粘连，有感染的风险，而感染是粘连的原因之一，而且住院时间较长。以往多采用单纯放置宫内节育器的方法来避免粘连复发，但可能因为面积太小不足以防止粘连，仅依靠节育器往往不能够有效预防粘连。亦有人在术后在宫腔放置水囊及透明质酸钠以防止术后粘连，效果明显优于单纯放置宫内节育器组［4］。但术后内膜的生长可能并不理想。这可能是由于缺乏功能性的内膜组织，或由于子宫肌层纤维化影响性激素到内膜组织转运。由于雌激素可以加速子宫内膜的修复，所以术后多加用雌激素［1］。有人曾报道补佳乐是防止术后再次宫腔粘连的有效药物［5］。也有报道［6］，宫腔镜术后口服戊酸雌二醇配合中药灌肠治疗取得好疗效。同时Akihisa等［7］的研究发现，内膜薄的患者在使用VitE或精氨酸或西地那非后，内膜厚度子宫基地动脉血流阻力指数（RA－RI）较空白对照组提高，而内膜厚度和RA－RI成反比。故可认为补充雌激素和改善内膜血流同样重要。

［1］ 夏恩兰.宫腔镜学及图谱［M］.第2版.郑州：河南科学技术出版社，2009：167－169.

［2］ 左文莉.宫腔镜手术并发症［J］.中国计划生育学杂志，2010，12：759－761.

［3］ Kodaman PH，Arici A.Intra－uterine adhesions and fertility outcome：how to optimize success？［J］.Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19（3）：207－214.

［4］ 陆冬芳.应用综合方法预防宫腔粘连分离术后再粘连的疗效分析［J］.中国妇幼保健，2010，25（30）：4487－4488.

［5］ 张 莘，张丙忠，冯淑英，等.补佳乐用于防止再次宫腔粘连的疗效观察［J］.中国妇幼保健，2010，4（25）：559－560.

［6］ 范鹏莺.宫腔镜手术配合中药灌肠治疗宫腔粘连70例［J］.陕西中医，2010，31（2）：780－781.

［7］ Akihisa T，Hiroshi T，Ichiro M，et al.Endometrial growth and uterine blood flow：apilot study for improving endometrial thickness in the patients with a thin endometrium［J］.Fertil Steril，2010，93（6）：1851－1858.