有限切开中空螺钉内固定结合外侧植骨治疗跟骨关节内骨折28例

陕西省榆林市第二医院骨科（榆林719000） 马永刚 高 智 张军武 贺加明 雷云峰

我科自2007年至2011年底应用有限切开中空螺钉固定的方法治疗跟骨粉碎性骨折患者28例共30侧，取得良好的疗效，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组患者28例共30侧，男20例，女8例；年龄22～62岁，平均35岁。23例为高处坠落伤。5例为车祸伤。根据Sanders分类，II型20例，III型10例。其中开放性骨折1例。所有患者术前均行跟骨侧位、轴位的X线检查，及CT检查。对其中24例共25侧进行外侧植骨。伤后至手术时间为5～12d，平均7d。术后住院时间4～14d，平均8d。无手术切口区感染及皮缘坏死发生，骨折均愈合良好。

2 治疗方法 伤后给予患肢抬高制动，冷敷及应用七叶皂苷钠消肿治疗。伤后5～12d，患肢肿胀消退后行手术治疗，手术中取仰卧位，术中沿外踝下方行3～5cm切口，显露至距下关节及骨折处，掀起外侧压缩的骨壁，将关节面抬起复位，同时用一克氏针从跟骨后角纵向穿入跟骨体，应用杠杆原理向下牵拉撬拨使跟骨结节关节角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）复位，克氏针做临时固定，C型臂X线机透视确认关节面复位后，于缺损区填充自体髂骨或者同种异体骨做植骨，再从跟骨结节上缘向前通过骨折线至跟骨体的前部打入克氏针导针两枚，透视确认位置后顺导针打入直径7.3mm或4.5mm中空螺钉两枚，拔出导针。载距突骨折在轴位透视下应用克氏针导针复位固定后应用4.5mm中空半螺纹螺钉拉力固定。C型臂X线机再次确认骨折复位及内固定位置，手术切口置入负压引流管，关闭切口。术后均无需石膏固定。术中在C型臂X线机透视引导复位及内固定位置。手术时间30～65min，平均40min，术中平均累积X线透视时间为2.5min。术后2～3d切口引流管拔出后，切口无明显疼痛行踝关节伸屈活动训练。4～6周后扶拐非负重活动，同时行关节活动训练。12～24周后逐渐负重行走。

3 结 果 术后28例患者均获得随访，时间6～36个月，平均20个月。术后患者均无手术切口不愈合及感染发生，无骨不连发生。术后2例患者下地活动后出现创伤性关节炎踝部疼痛症状，2例出现足底疼痛症状。无需行关节融合手术，给予药物治疗疼痛症状缓解，术后3～6月恢复行走。

讨 论

跟骨位于距骨下方，是足部最大的跗骨，大部分由松质骨构成，血供丰富，跟骨关节面，分前、中、后三个关节面。后关节面通过跗管和跗骨窦与前、中关节面分界。载距突突出于内侧壁，拇长屈肌腱在其下方通过。足底方肌、足底外侧神经、血管，以及拇长屈肌腱紧贴于跟骨的内侧壁上。故跟骨骨折移位影响跟骨周围软组织正常功能，易引起相应并发症。

跟骨骨折多属关节内骨折，由垂直暴力所致。跟骨结节略微位于距骨外侧，故易引起跟骨的斜行骨折。跟骨周缘多数部位皮质薄，常可发生跟骨载距突、跟骨结节纵形或鸟嘴样等骨折；如果损伤应力很大且持续，出现中央塌陷骨折；塌陷、粉碎的骨折块使得外侧壁向外突出。跟骨骨折后，载距突骨块向下、向内移位，跟骨结节骨块向外、向前移位，结果使跟骨高度、长度减小，宽度增加，加之跟骨内骨松质居多，极易压缩，常使跟骨形态严重畸形，外侧肿胀，使得腓骨与跟骨易于发生撞击以及腓骨肌腱卡压。

跟骨骨折多为关节内骨折，手术治疗可使跟骨形态和力线恢复正常，距下关节面解剖复位，可靠的内固定允许患者进行早期的功能训练，减少跟骨骨折并发症的发生。大量病例随访结果显示手术治疗跟骨骨折，其临床疗效明显优于非手术治疗［1］。手术治疗跟骨关节内骨折的目标为：后关节面稳定的解剖复位；防止腓骨撞击症；重塑跟骨的外形；恢复Bohler角及Gissane角；恢复腓肠肌－比目鱼肌的功能机制；避免过多的内固定器械；早期进行足踝的康复训练。跟骨的距下关节面分为前、中、后三个关节，其中起主要承重的关节面是距下后关节，后关节面的凸面与距骨的凹面相吻合，生物力学上具有极高的稳定性，因此后关节面的解剖对位可减少了创伤性距下关节炎的发生率［2］。手术方式一般采用切开复位钢板内固定及撬拨复位克氏针固定。采用AO钢板内固定骨折坚强可靠，但手术创伤大，钢板为较大异物，手术剥离骨膜较多，以及手术中长时间牵拉切口皮缘软组织，跟骨外侧缺少有弹性的软组织，植入钢板及植骨可引起切口张力高，容易发生皮肤坏死和切口感染。而且需二次手术再次切开取出内固定钢板。单纯撬拨复位可氏针固定，固定可靠性较差，对关节面塌陷骨折不能有效复位，对骨缺损无法进行植骨。多需结合石膏外固定，不能早期进行关节康复训练。采用有限切开C型臂X线机透视下撬拨复位，中空螺钉内固定结合外侧植骨的方法治疗跟骨粉碎性骨折既可以有效进行关节面骨折复位，以及塌陷骨折的植骨支撑，结合中空螺钉固定达到可靠内固定目的，而且手术具有创伤小、操作简单，手术切口皮肤坏死及切口感染不愈合发生机会少的优点。

有限切口包括内侧切口，外侧切口，或联合切口。内侧切口，主要的问题在于神经血管束的问题；但它可以良好的显露上内侧骨折块和结节的分界面。外侧入路，即有限的跗骨窦切口，由后关节面顶（腓骨尖下方）部到跟骨前突，可延伸至第四跖骨基底部，平行于足底，位于腓骨下方。该切口范围有限，但可充分暴露后关节面，距下关节，前外侧骨折块，外侧壁及腓骨肌腱。通过拉构或开口器可帮助显露，复位。也可通过放射影像或者建议使用关节镜辅助。也可沿腓骨肌腱延长切口，但有伤口愈合不良和腓肠神经损伤等问题。本组手术病例均未进行切口延长，也无伤口愈合不良和腓肠神经损伤情况发生。有限切口与经典的外侧L型延长切口不同，术中应注意保护腓骨肌腱和腓肠神经，并尽可能达到后关节面解剖复位，及跟骨高度的恢复，必要时的植骨，也应注意避免跟骨结节内翻。

［1］ 严盈奇，龚逐良，戴加平.AO跟骨钛钢板治疗移位关节内跟骨骨折［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19（3）：205.

［2］ 梁王圭清，张 森，林凤飞，等.跟骨骨折的手术治疗［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20（7）：490.