骨嗜酸性肉芽肿的CT诊断及病理基础

王伟中 师毅冰 姚振威 马亦红

骨嗜酸性肉芽肿 ( eosinophilic granuloma of bone，EGB) 于1940年由Jaffe与Lichtenstein首先描述并命名，是朗格汉斯组织细胞病中最常见的一种，约占70%[1]。多发于扁骨、躯干和长骨，尤以头颅、脊柱、股骨好发，临床表现不典型，临床诊断较为困难，误诊率较高。笔者回顾性分析了12例经病理证实的EGB的CT资料和病理学资料，旨在提高对EGB的认识，减少误诊。

方 法

1. 一般资料

12例EGB中男性9例，女性3例，年龄5～41岁。部位：颅骨6例，长骨1例，脊柱2例，骨盆1例，锁骨1例，肩胛骨1例。单发者11例，多发者1例。经手术后病理确诊8例，经穿刺活检病理确诊4例。临床表现四肢局部疼痛及压痛4例，软组织肿胀或肿块7例，外伤后意外发现1例。病程为2月～2年。

2.实验室检查

白细胞总数升高4例，嗜酸性粒细胞增多2例，血沉加快 4例。

3.CT检查

采用 Philips Brilliance 16/64层螺旋CT扫描，层厚1.25mm，螺距1.375，重建间隔0.625mm，采用骨算法重建。并行 MPR、CPR、VR图像后处理。4例行增强扫描，对比剂优维显(300mg/m1)2.0m l/kg，注射速率2.2～2.5m l/s，延迟时间50～60s。

4.病理学检查

组织病理送检标本经常规HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision两步法进行标记[2-3]。

结 果

1. EGB的CT检查结果

颅骨EGB 6例7个病灶。①病灶数目与部位：单发者5例（额骨2例，枕骨1例，顶骨3例），多发者1例（病灶分别位于双侧顶骨，图1）；②病灶大小：1.0cm×1.5cm～5.0cm×7.0cm；③病变形态：穿凿样或地图状溶骨性骨破坏，6例均以板障为中心向内、外板侵蚀，内外板破坏程度可不同；④病变内的结构：残留小点及短细条状骨片2例；⑤病变边缘：边缘清楚6例，边缘模糊2例；边缘轻度硬化4例；无骨膜反应；⑥病灶周围软组织改变：软组织肿块5例；2例增强扫描，增强后轻-中度强化。

脊柱骨EGB 2例．均为单发(其中胸8椎体1例，腰1椎体1例)；1例为中心型、1例为偏侧性骨质破坏，轻度膨胀；1例边缘部分硬化；边界不规则；附件未见受累，椎间隙未见狭窄；软组织未见肿块。

锁骨EGB 2例，肩胛骨1例，髂骨1例，均表现为溶骨性骨质破坏（图2，图3），1例锁骨病变伴病理性骨折；边缘清楚，病变内无死骨出现，无骨膜反应；2例伴软组织肿块，行增强扫描，增强后轻-中度强化。

2. EGB的组织病理学检查结果

镜下朗格汉斯组织细胞呈索状或片状增生，圆形或卵圆形，胞质丰富，核形态多样，常呈分叶状或有凹痕，有时有一条沿长轴走向的核沟，胞质大部分呈嗜碱性。核膜凹陷有核沟，类似咖啡豆；核染色质均匀细致，核仁不明显，罕见核分裂像，形态符合朗格汉斯细胞。 间质内可见较多的嗜酸粒细胞，可形成嗜酸性微脓肿，并混杂数量不等的中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞等，偶见多核巨细胞（图4）。

图1 为双侧顶骨多发EGB。均以板障为中心，左侧顶骨内外板均破坏，右侧顶骨外板尚完整，局部均见软组织肿块，内部见多发小细条状死骨，硬脑膜受压呈白线样改变

图2 右侧锁骨EGB。呈多囊样骨质破坏，边界清晰，周围见不完整硬化边，并见骨膜反应；软组织肿块密度均匀。

图3 肩胛骨EGB。表现为溶骨性骨质破坏，边缘不规则，边界清晰，硬化不明显，软组织肿块内见小斑点状死骨。

图4 颅骨EBG病理图片。A.组织细胞呈灶性分布伴较多嗜酸性白细胞浸润，见多核巨细胞，形成肉芽肿性病变。B.组织细胞增生，细胞核长圆，有切迹及沟纹，胞质丰富嗜酸性颗粒状。

讨 论

1.病因及病理

骨嗜酸性肉芽肿又称朗格汉斯组织细胞增生症(LCH)，是一种以组织细胞突发性非肿瘤样增生为特点的溶骨性病变，可引起孤立性或多发性骨质破坏，好发于额骨、骨盆及四肢长骨，偶可累及其他脏器。多见于儿童和青年[4]。1940 年首先由Jaffe报道，当时被认为是一种病因不明的特殊性炎症[5]。目前多数人认为是一种原发性免疫缺陷性疾病。它能促使组织细胞增生，发生感染，使免疫缺陷加重。但随着年龄增长，这种免疫缺陷有所减轻[6]。组织学上溶骨性破坏区有许多朗格汉斯细胞伴嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞，偶见多核细胞。来源于骨髓的朗格汉斯细胞有诊断意义。病理发展过程分为三期：早期为囊变期，表现为血管扩张充血，朗格汉斯细胞量少；中期为炎性肉芽肿期，均见到大朗格汉斯细胞呈片状增生，大标本显示病变中央为囊变区，其中充满肉芽组织、坏死样物质和液体；晚期为纤维增生骨化期，表现为大量结缔组织增生纤维化和骨化，朗格汉斯细胞明显减少[7]。

2.CT表现

骨嗜酸性肉芽肿骨质病变的进展和消退都非常迅速，即所谓的“暂时现象”，是 Huvos提出的一个有价值的征象[8]。其与病理演变有密切关系。①囊变期和炎性肉芽肿期：表现为圆形、椭圆形或不规则形单囊或多囊状溶骨性破坏，患骨轻度膨胀，皮质可碎裂，形成软组织肿块。病理上以嗜酸性粒细胞及朗格汉斯组织细胞增生为主；②纤维增生骨化期：表现为骨破坏减少，增生增多；经过治疗的病灶可缓慢愈合，也有不治自愈者。

2.1 颅骨：以额骨多见，其次为顶骨和枕骨。病灶呈圆形、椭圆形穿凿样骨质缺损，可多发，边缘锐利，可伴有硬化。颅内外板破坏不完全时，破坏区可残留小骨片，典型为“钮扣样”死骨，其病理改变为网状细胞及组织细胞组成的肉芽组织取代正常的骨组织。内外板两者破坏范围不一致可出现“双边”征象。少数多个病灶相互融合，酷似黄脂瘤病的“地图样”表现。本组6例均表现为穿凿样骨质缺损，2例破坏区内残留小点及短细条状骨片。

2.2 椎体：椎体病变以单发者居多，也可多个椎体相邻或间隔同时受累。发生部位以胸椎和腰椎多见，颈椎次之。患椎主要表现为囊状或溶骨性骨质破坏，有轻度膨胀，边缘多不规则，可硬化，破坏区内可见骨嵴。病变可累及椎弓根。晚期椎体常发生病理性压缩变薄，呈楔状或高度致密的平板状改变，其横径及前后径均超出正常椎体。Jaffe指出，15 岁以下的扁平椎除非证实为某种原因，一般应首先考虑嗜酸性肉芽肿引起[5]。多数学者认为EGB一般不累及椎间盘，椎间隙多保持正常。因为EGB常起源于椎体中心或附件，故椎间盘大多无破坏，椎间隙多保持正常，仅少数起源于靠近椎体上下缘者才可能引起椎间隙改变。这与脊柱结核明显不同，结核则容易累及椎间盘。常规CT横断扫描很难判断椎间隙有无狭窄，而MPR重建则可清晰显示椎间隙情况。故MPR重建可在鉴别诊断时提供依据。

2.3 扁骨：发生于锁骨年龄分布以10岁以下为多，病变边界多较清楚，病灶内密度较均匀，儿童患者多伴有明显的骨膜反应，病变周围伴以硬化边，病变骨组织与正常骨质移行，亦可见软组织肿块形成。综合患者发病年龄及其影像学特点，儿童锁骨嗜酸性肉芽肿诊断相对容易。而成年患者影像表现缺乏特征性，诊断相对困难。发生于肩胛骨者，表现为囊状膨胀性骨质缺损或溶骨性破坏，边界清楚，早期周围骨质多无异常改变，晚期周围骨质常有致密性硬化。骨盆病变多位于髂骨，髂骨髋臼上方好发，呈囊状破坏，膨胀多较明显，骨皮质连续性破坏后可形成局部软组织肿块。病变发展向下可达髋臼，向内可至骶髂关节，甚至可引起半脱位。

3. 鉴别诊断

EGB误诊率较高，鉴别诊断较为复杂。需要与之鉴别的疾病很多：① 慢性骨脓肿：一般有急性炎症病史，增生硬化更明显，骨干变形明显[9]。骨皮质增厚，以骨内膜增厚尤为显著，骨皮质无缺失及膨胀。临床有炎症表现。② 骨纤维瘤：骨化性纤维瘤病灶位于髓腔，病灶形状不规则，边缘可见硬化缘，其内可见斑点状、条状骨性致密影；非骨化性纤维瘤病表现为溶骨性破坏，边缘清楚，髓腔侧硬化缘呈扇贝状[10]。③ 中心型脊椎结核：通常累及相邻两个或数个椎体，椎间盘破坏，椎间隙变窄，椎旁伴有冷脓肿，其范围较病变椎体大，常跨越两个或多个椎间隙[11]。椎体的溶骨性破坏，多不具备膨胀性，一般不同时累及附件，可伴有沙粒样死骨。而EGB椎间隙多不受累，扁平椎以及可同时累及附件的表现和结核是有区别的。EGB具有肿瘤的生物学行为所形成的影像学特征，3个阶段的病理学所见又具有类似炎症的特征，故其影像学表现具有多样性和易变性。尽管以上所述的某些特征性表现具有提示诊断的意义，但仍有部分病例难与骨髓炎、骨结核以及骨良恶性肿瘤鉴别。

本文虽侧重EGB的CT表现的研究，但在影像学检查手段的应用方面，CT仍不能取代X线平片的常规检查，X线平片仍是诊断本病首选和基本方法[12-13]。CT通常在显示骨破坏边缘、内部结构、软组织肿块范围和骨膜反应方面有较大的价值，重要的是CT还可进行MPR等图像后处理，更直观、明确地显示病变情况。影像学技术综合合理使用可以最大程度提高诊断准确率[14]。

总之，EGB因发病年龄、部位和病程的不同，致其影像学表现具有多样性和易变性。但CT表现为溶骨性骨质破坏，边缘清晰，无反应性骨硬化等特点仍然是诊断本病的线索，结合其不同病理阶段有不同CT表现的特点，可提高对该病的诊断水平。

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