CDFI定量分析对绝经后子宫内膜增厚的诊断价值

毛文娟 陈丽群 孙 红 陈知慧 龚忠静

子宫内膜癌（carcinoma endometrium）是女性生殖道常见肿瘤，近年来发病率呈上升趋势，目前为止还没有一种令人满意的有效早期筛查手段，尤其对早期无明显症状子宫内膜原位癌的诊断率更低。大量文献报道子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的发生有很高的相关性,好发年龄50～59岁,其中绝经后占70%。绝经后子宫内膜的研究报道很多，大多认为内膜厚度＞5mm时,应列入高危人群,绝经后子宫内膜厚度（双层）＜5mm作为正常[1]。如何对绝经后内膜出血患者进行恰当的检查评估有很多争论。盆腔超声检查与子宫内膜活检是两项主要手段，已经有很多研究在试图比较这两种方法的优劣[2]。确实单纯应用二维超声对子宫内膜增厚很难鉴别良恶性病变，因此本文通过研究绝经后子宫内膜增厚区血管血流参数结果与内膜癌变后血流特征，应用经阴道彩色多普勒超声检测将增加子宫内膜恶性病变检出率，提供临床预测价值。

方 法

1．临床资料

检查人群均为月经完全停止一年以上的绝经期妇女［3］。选择我院2008年1月～2012年1月间90例绝经后阴道不规则出血患者和我院万人妇科超声普查中68例无临床症状的绝经后内膜增厚患者，年龄52～70岁，平均61岁，所有患者作阴道彩色多普勒超声检查后，再行手术与诊断性刮宫术，并取子宫内膜组织病理检查。

2．仪器与方法

使用PHILIPS-iU22，Aloka-SSD-5500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～7MHz，应用阴道超声检查软件，排空膀胱后，取截石位，常规经阴道二维声像图探测子宫形态大小，测量子宫内膜厚度，内膜是否均匀，双侧附件形态大小。局部放大，应用彩色多普勒血流能量成像观察增厚子宫内膜处血流信号多少。在彩色多普勒血流信号引导下，取样门置于内膜处区彩色血流，使声束与血流方向夹角＜60°后获取脉冲多普勒流速曲线，测定收缩期峰值流速（PSV）、舒张期末流速（EDV）、阻力指数（RI）。所有结果光盘存储并与病理结果对照。

3．统计学方法

采用回归分析经彩色多普勒阴道超声检查与组织病理检查结果的相关性，所有计量资料数据各测值数据行t检验。

结 果

158 例增厚内膜中，良性病变122例；平均内膜厚度范围（11.0±4.0）mm。子宫内膜癌36例，平均内膜厚度（13.3±7.0）mm。48例内膜回声不均、紊乱；其中恶性病变36例,良性病变12例。23例子宫内膜局部有回声增高。35例子宫内膜局部低回声。52例子宫内膜增厚高回声。34例不均匀内膜区可见多条异常增粗的血管，血流信号增多紊乱且舒张期流速增高的低阻血流（RI＜0.43），其中血流信号少许2例；31例内膜区单根血管延伸至瘤体且低速高阻血流（RI＞0.56）；35例内膜区环状与半环状血流信号且低速高阻血流(RI＞0.5)；35例内膜区血流信号呈短细条状且低速高阻血流(RI＞0.68)；21例无血流信号显示。

表1 子宫内膜癌与子宫内膜良性病变血流参数比较

子宫内膜癌收缩期流速（PSV 28±5.1cm/s）与子宫内膜良性病变(PSV 24.6±3.0cm/s)两者无差异。而子宫内膜癌舒张期流速(EDV 16±3.8cm/s)明显高于子宫内膜良性病变(EDV7.3±2.5cm/s)，两者存在显著差异（P＜0.05）。子宫内膜癌血流阻力指数（RI＜0.43）与子宫内膜良性病变血流阻力指数(RI＞0.5)，两者差异有统计学意义（P＜0.05）（表1，图1，2）。

讨 论

子宫内膜增生是由于大量雌激素刺激子宫内膜所致内膜过度生长而出现的一种病理改变，绝经后子宫内膜病变与长期受雌激素影响，缺乏孕激素有关[4]。子宫内膜增生是子宫内膜癌的癌前病变，大多数子宫内膜癌为绝经后妇女。早期诊断尤为重要。

二维超声对早期子宫内膜癌的诊断率很低，确诊常需要诊断性刮宫，由于刮宫术带有创伤性，可引起出血、感染等并发症，从而对内膜增厚疾病鉴别就显得尤为重要。目前临床超声诊断内膜疾病观测的是二维声像图形态学，没有血流动力学分析。子宫内膜癌与子宫内膜良性病变均显示内膜增厚，但子宫内膜癌血管彩色多普勒血流图有特征；子宫供血状况与年龄、月经周期雌激素的水平有关。育龄妇女子宫血流信号丰富，绝经后卵巢体积缩小，卵巢功能衰退，来自卵巢分泌雌激素减少，绝经后妇女体内仅有低水平的雌激素，血管减少，血流信号降低或很少，因此子宫动脉及其分支在正常情况下子宫动脉血流特点为仅有收缩期血流，而舒张期血流几乎等于零［5］。当子宫内膜发生癌变时，由于肿瘤内部有散在的新生血管形成及动静脉吻合支建立,诱发异常丰富血流，超声多普勒频谱显示高舒张期低阻力的特征性血流，因此子宫内膜新生血管的存在是彩色多普勒血流显像的病理基础。绝经后患者中发现此超声多普勒高速低阻血流频谱，说明子宫内膜新生血管形成，在缺少特征性的二维超声表现时彩色多普勒血流流速曲线分析是诊断子宫内膜癌一种手段。

彩色多普勒超声技术的飞速发展，极大提高了超声对病灶内细小血管及低速血流的敏感性，而且夹角较大时敏感性不受影响，可以无创、重复评价增厚内膜病变的血管。在本研究中，122例子宫内膜增生良性病变的患者，子宫内膜厚度均超过标准厚度，即绝经期妇女内膜厚度超过5mm；但大部分内膜血流信号显示不丰富，其中部分显示少量血流信号，甚至无血流信号。血流参数舒张期流速低，血管阻力指数RI＞0.05。36例子宫内膜癌不均内膜区血管增粗、血流信号丰富、紊乱，血流参数舒张期流速增高，血管阻力指数RI＜0.43。因此，血流信号的检出与否以及血流信号的丰富程度、舒张期流速高低以及阻力指数高低可以判断病变的良恶性。表明肿瘤新生血管动静脉吻合支的建立生成异常,会发生舒张期血流丰富，造成阻力指数下降，也证实绝经期增厚子宫内膜动脉血流参数中低阻力指数与子宫内膜癌发生存在密切相关性。

小 结

绝经期妇女发生子宫内膜癌和子宫内膜良性病变时二维均显示内膜厚度＞5mm。两者内膜区特征性血管彩色多普勒血流图，在缺少特征性的二维超声表现时，均匀增厚的内膜内高阻血流（RI＞0.05）的存在是有别于恶性病变的关键；而异常增厚内膜内舒张期增高低阻血流(RI＜0.43)的存在是恶性病变的一项重要指标。绝经后子宫内膜血流的观察、检测是鉴别绝经后子宫内膜疾病良、恶性的又一重要途径。可作为诊断绝经后子宫内膜疾病的首选检查方法。

1. A lcazar JL.绝经后妇女子宫出血经阴道超声检查和宫腔镜检查的比较.国外医学·妇产科分册, 1997，24:114-115

2. 约翰.霍普金斯,约翰.霍普金斯妇产科手册.第3版.高雪莲，译.北京：人民卫生出版社，2009：587-596

3. 乐 杰，主编.妇产科学.第四版.北京：人民卫生出版社，1994：342-343

4. 毛文娟，孙 红，张荃荪，等，经阴道超声对绝经后子宫内膜变化与肥胖相关性研究.上海医学超声杂志，2008，17：301-317

5. 常 才.经阴道超声检查.第二版.北京:科学出版社，2007:86-102