对甲状腺良性结节高频超声误诊原因的初步探讨

顾士荣 张建中 杨 峰

高频超声已成为甲状腺疾病诊断首选的影像学方法。对于甲状腺良、恶性结节的鉴别，超声具有较高的准确性和灵敏度。但同时，超声对甲状腺恶性结节的诊断也存在相对较高的假阳性率。因此,本文尝试通过分析超声对各不同病理类型甲状腺良性结节的诊断准确性，探讨引起超声误诊的主要原因。

方 法

1．临床资料

为我院外科自2006年5月～2011年7月手术切除208位患者的240例甲状腺良、恶性结节，其中32位患者行双侧甲状腺结节切除术。所有病例均有术后病理结果，其中良性结节172例，恶性结节68例。本组患者年龄18～76岁，平均49.3±9.7岁。良性组患者年龄18～76岁，平均49.5±9.8岁；恶性组患者年龄21～70岁，平均49±9.2岁。

2．仪器和方法

仪器 GE-L7,GE-500Pro探头为8～13 MHz宽频线阵探头；Philps-HD11，探头为5～12 MHz宽频线阵探头。EUB-5000，探头为6～13MHz宽频线阵探头。

将甲状腺结节内的钙化分为三型：I型：微钙化，定义为成簇状分布点样强回声，单个钙化灶直径小于1mm，见图1；II型：粗钙化，定义为；成簇状分布多发强回声，单个钙化灶直径大于1mm，见图2；III型：环绕结节的环形钙化和或结节内的单发弧形钙化，钙化表面光滑，见图3。

3．统计方法

采用SPSS 15.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示。

结 果

1. 病理结果及分布情况

本组高频超声鉴别诊断甲状腺、良恶性结节的准确性、灵敏度和特异度分别为79.7%（191/240），91.2%（62/68）和75%（129/172）。

甲状腺良、恶性结节病理分类及诊断准确性见表1。

表1 不同病理类型甲状腺结节的高频超声诊断准确性

2. 甲状腺单发和多发结节中恶性比例的比较

甲状腺单发结节的恶性比例为40%（28例/70例），而甲状腺多发结节的恶性比例为23.5%（40/170），两组差异χ2=6.62，χ2＞χ20.05（1）=3.84，P＜0.05，差异有统计意义。

3. 甲状腺良恶性病变钙化分布的比较

甲状腺良性结节伴钙化灶的比例为26.2%（45/172）；甲状腺恶性结节伴钙化灶的比例为51.5%（35/68）。两组诊断准确性差异χ2=14.05，χ2＞χ20.001(1)=10.83，P＜0.001，差异有统计学意义。

按甲状腺结节内有无伴发钙化分为无钙化组160例和有钙化组80例，两组诊断准确性分别为92.5%（148/160）和53.8%（43/80）。两组诊断准确性差异χ2=49.29，χ2＞χ20.001(1)=10.83，P＜0.001，差异有统计学意义。

4. 甲状腺良、恶性结节的钙化模式比较（表2）

I型、II型和III型钙化的恶性比例分别为56.1%（23/41）、50%（12/24）和0。甲状腺良性结节误诊为恶性的43例假阳性中有37例结节（86.1%）伴有钙化。

表2 甲状腺良、恶性结节的钙化模式

讨 论

文献报道关于结节的数目在良、恶性结节中是否有显著差异仍存在争议[1-2]。本组病例显示，单发结节组中恶性结节的比例为40%高于多发结节组的23.5%，差异有统计学意义，说明单发结节的恶性概率高于多发结节。但同时值得注意的是，本组误诊的6例甲状腺癌（2例乳头状癌和4例微灶癌）中有5例为多发结节，因此与单发结节比较，多发结节中的甲状腺癌更容易被误诊。

本组59例甲状腺癌中有9例患者的甲状腺两叶均有癌结节，比例为15.3%。提示对甲状腺癌的同侧腺叶全切除及对侧腺叶的大部切除是有必要的，而且对于术后的残留腺叶，仍应定期进行超声随访。

本组病例按甲状腺结节内有无伴发钙化分为无钙化组160例和有钙化组80例，两组诊断准确性分别为92.5%和53.8%，差异有统计学意义。此外，43例假阳性中有37例结节伴有钙化。因此，结节内伴发的钙化灶已成为影响高频超声良恶性鉴别诊断准确性、尤其是特异性的主要原因。对甲状腺结节钙化的过度重视使很多良性结节钙化患者接受了不必要的手术治疗[3]。

对于甲状腺结节钙化模式的分型研究表明，I型钙化被认为是乳头状癌特征性的表现，伴发I型钙化结节的恶性比例最大[4-7]，本组病例中伴发I型微钙化结节的恶性病例数高于良性，达56.1%(23/41)。伴发II型钙化结节的恶性比例较I型钙化小，本组伴发II型粗钙化结节的恶性病例数与良性相近，为50%（12/24）。III型钙化原先认为是良性结节的表现，但近年来有报道III型钙化的恶性结节比例可达20%[8]，本组伴发III型环形钙化或孤立钙化结节的15例均为良性结节，可见严格定义III型钙化的诊断标准，可以在不降低灵敏度的条件下，有效的提高特异度，避免良性结节钙化患者接受不必要的手术。

本组6例被误诊的不伴发钙化的良性结节，均具备部分恶性甲状腺结节的声像图特征，例如边缘毛刺样、形态不规则、前后径大于上下径、回声极低近无回声等。对于这部分病例，如只考虑降低假阳性率，必定会增加假阴性病例数，这样无疑是不可取的。

除外甲状腺增生结节和甲状腺腺瘤后，其他较少见良性病理类型的甲状腺病灶共16例（详见表1），其中误诊9例，假阳性误诊率较高达56.3%。尽管在2004年WHO甲状腺及甲状旁腺病理分型中，已经取消了甲状腺乳头状瘤这一病理分类，但对有无乳头状腺瘤仍一直有不同意见。本组2例甲状腺乳头状瘤虽然均不伴有钙化，但由于声像图特征与甲状腺癌非常相似，均表现为形态不规则，内部回声不均质，边缘不光整的低回声团块，最后超声均误诊为甲状腺癌。本组病例表明，与桥本甲状腺炎比较，亚急性甲状腺炎更容易被误诊为甲状腺癌。尤其是那些甲状腺内单发的炎性病灶，而颈部疼痛等临床症状又不明显的患者，超声有时较难与甲状腺癌相鉴别。此时诊断性治疗后的超声随访或超声引导的细针穿刺活检是值得推荐的方法，这样也能避免部分的甲状腺良性病变患者接受不必要的手术治疗。

综上所述，尽管钙化在甲状腺良、恶性鉴别诊断中具有重要价值，但结节内伴发的钙化灶已成为影响高频超声良恶性鉴别诊断准确性、尤其是特异性的主要原因。严格定义III型钙化的诊断标准，可以减少部分的假阳性的发生。此外,在有钙化的结节中，还需结合结节边界、形态等灰阶声像图特征进行综合判断。甲状腺局灶性炎性病变与甲状腺癌声像图表现较难鉴别，可采取诊断性治疗后的超声随访或超声引导的细针穿刺活检来明确诊断。

1. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, et al. Prevalence and distribution of carcinoma in patients with solitary and multiple thyroid nodules on stenography. J Clin Endoerinol Melab, 2006, 91:341l-3417

2. Cappelli C, Castellano M, Pirola I, et al. The predictive value of ultrasound findings in the management of thyroid nodules. QJM,2007, 100: 29-35

3. 曹 涌, 陈立斌, 许幼峰，等. 超声检查在甲状腺钙化分型的临床意义.医学影像学杂志, 2010, 20: 954-957

4. 秦茜淼, 茅 蓉, 戴训芦等. 甲状腺癌的高频声像图中的钙化的意义. 中国超声医学杂志, 2000, 16: 139-141

5. 陆 磊, 吴 钢, 蔡 端，等. 甲状腺结节合并钙化与甲状腺癌关系的临床研究. 中华普通外科杂志, 2011, 26: 286-288

6. 陈 曼, 龚新环, 许 婷,等. 甲状腺微小癌的超声诊断研究. 中国医学计算机成像杂志, 2008, 14: 66-88

7. 李 康, 丛淑珍, 李 谊等. 超声探测甲状腺钙化模式的临床意义. 中国医学影像技术, 2007, 23: 379-381

8. Minjung Park, Jung Hee Shin, Boo-Kyung Han, et al. Sonography of Thyroid Nodules with Peripheral Calcifications. J Clin Ultrasound 2009,37:324-328