放射学工作流程优化的应用

龚海霞 钟国康 杨 嬗

医疗机构的医学影像信息系统建设已成常态，对整个医学影像信息系统而言，除“用好是关键”[1]的应用原则以及与医疗机构诸多信息系统的集成外，放射学工作流程优化是医学影像信息系统充分利用IT技术替代人工操作与中间环节，使从接受临床发送的检查请求到检查结果的反馈整个工作流程形成一个封闭的信息环。这种从传统模式向数字化方式转变的数字化工作流程已引起了众多医疗机构和系统厂商的关注[2-3]。我们在数年的工作实践中，对工作流程的优化、电子申请单、检查安排与告知以及医学影像介质按需打印等系统功能方面进行了应用性研究[4]，减少了医疗差错和提高了工作效率。

方 法

1.工作流程的优化分析

对传统工作流程的每一个操作步骤（临床检查请求、科室检查接受和登录、检查摄影、质控、影像诊断、诊断审核、检查结果分发以及相关的中间环节）应用时间—运动曲线的方法进行优化分析，采用IHE SWF集成模式的相关事务处理如成像设备工作列表（modality work list ）、成像设备执行操作步骤（MPPS），在工作流程中利用医学影像信息系统对工作步骤重新设计，通过一系列的工作捆绑和工作合并，使工作流程中大部分人工操作的步骤由系统自动完成，如图1。以住院患者的一个胸部摄影为例，传统工作流程从病房临床医生发出一个检查请求到病房接受到患者的检查结果需33个步骤，经流程优化后，工作步骤锐减到13个。

2.电子申请单

电子申请单是临床检查请求也是放射学工作流程的发起端，作为IHE SWF集成模式中一个重要功能部分，设计方案必须考虑并解决如下问题。

图1 IHE SWF集成模式的相关角色与事务处理。

2.1 信息从临床（HIS）发送到成像设备端（RIS）的集成：两系统厂商完成数据交互的接口，成像设备端可以接受来自HIS的信息（患者的基本信息、检查信息、检查安排信息）并可以将检查完成的信息（诊断报告、影像资料）反馈到临床。

2.2 符合放射学工作的检查安排：鉴于各成像设备对检查部位的需求不同，由不了解成像设备检查顺序的临床医生随机安排，会给各成像设备检查带来混乱与不便。在对各成像设备调研后，设计一个各项检查类型、时间、顺序的需求表，由系统按照需求表的要求实施，在系统的权限内由临床医生安排检查，并在成像设备端显示当天检查的列表，如图2显示的当天工作列表和电子申请单的内容。

图2 工作列表和电子申请单的内容。

2.3 电子申请单的医嘱（Order）：电子申请单的信息前端（患者的基本信息）可以从HIS提取、检查要求和检查部位可以按照RIS的模式以下拉菜单的形式选择，但电子申请单的医嘱部分，由于缺乏统一和完善的医嘱录入方法，会产生医嘱内容简单或缺失的现象，在目前国内标准的电子病历功能规范出台前，我们采用了提取现有电子病历中的患者主诉和现病史内容作为医嘱内容，临床医生可以根据患者的病情变化情况和特殊要求补充医嘱内容。国内标准的电子病历功能规范发布后，可以参考电子病历的病史【摘要】部分作为医嘱。

2.4 检查的收费与确认：按照医院的运行模式，住院患者的检查费用可以通过系统来收取。在系统厂商完成系统收费接口后，我们将收费的时间节点确定在成像设备端，电子申请单一旦生成并按照预定的检查安排发送到成像设备端，在安排的时间内患者到达成像设备检查时，技师按“到检”键，如图3。该患者的费用即通过后台的信息系统完成收取，系统可以将收费的信息反馈给成像设备端和随后的诊断报告端确认收费。

图3 按“到检”键，患者费用通过收费系统完成收取。

3.检查安排与告知

随着医疗机构患者数量的增加，为避免工作中的杂乱和无序，合理地安排与告知不可或缺，必须更好地应用系统来完善检查安排与告知功能。作为工作流程的第二步骤，我们的设计与现行的门诊就诊安排告知类似，增加了检查结果的分发告知。各检查项目根据检查要求和医院以及科室的流程需求，可略有不同。门诊患者接诊后，利用医保卡和挂号卡读取患者的基本信息，补充患者的检查信息后系统根据检查要求安排检查机房，并在患者候诊处的大屏幕上显示该患者的安排信息，引导患者有序地等候检查，技师完成摄影和放射科医生完成诊断报告的书写和审核以及影像的质控后，系统在分发台终端和候诊处屏幕上显示检查完成和领取检查结果的信息。住院患者接诊后，利用住院号读取患者的基本信息，根据工作列表在候诊室的屏幕上显示或语音提示该患者的安排信息，引导患者有序地等候检查，检查结束，患者回病房等检查结果的发送。其他特殊检查流程类似。

4.按需打印

目前，按需打印有两种模式，一种是以PACS为存储主体，基于DICOM 标准的按需打印，简单快捷，但对系统技术要求高；另一种是以成像设备服务器为存储主体，基于DICOM图像处理的GSPSS标记技术，又称PACS工作站的按需打印，系统技术要求低，但通用性差。由于有稳定的医学影像信息系统平台支撑，我们采用第一种模式，操作步骤为成像设备在检查完成后，将影像发送到医学影像信息系统存储，诊断医生从系统终端提取影像书写诊断报告的同时，完成了关键影像的排版（这与传统工作方式从成像设备提取影像书写诊断报告类似），诊断医生并不需要打印影像和诊断报告，而是将排版后的影像和诊断报告发送医学影像信息系统存储，此时，系统中患者的档案中既有成像设备完成检查的原始数据，也有排版后的影像和诊断报告。临床可根据不同需求观看原始影像或经排版后的影像，患者要求诊断报告和胶片时，分发台打印诊断报告和排版后的影像胶片。

结 果

在保证整个工作流程中患者的基本信息、检查信息、影像信息、诊断信息、结果发放信息以及管理信息完善和一致的前提下，我们在工作流程的优化分析、电子申请单、检查安排与告知、按需打印等的设计应用，从工作流程的发起端到临床的信息反馈，形成了一个基本封闭的信息环。工作流程的优化消除了不必要的工作步骤、减少了人工操作的失误、提高了工作效率。电子申请单的功能设计减少了中间环节，检查信息可从临床预定后直接发送到设备端，检查时实现系统收费和确认，并消除了申请单的扫描操作。有了可靠准确的信息系统的保证，检查安排与告知功能由系统替代人工操作，尤其在门诊患者数量多时，能够有序地接诊安排和检查结果分发，避免了检查流程中的杂乱和无序。按需打印功能的实现既减少了人工整理和核对影像介质的错误，又避免了患者不领取或滞后领取检查结果的影像介质的浪费。此外，关键影像排版后存入系统中，未来从系统中读取的影像可以与患者所取的影像内容保持一致，避免了未来影像内容不一致而产生的医患纠纷问题。

讨 论

放射学的工作方式从传统向数字化转换的过程中，工作流程的变化是一个渐进的过程，用好医学影像信息系统至关重要。工作流程的优化是将工作流程的各个节点用数据流连接起来，形成一个信息环。如果不能充分地发挥医学影像信息系统的优势，用传统的工作方式使用信息系统只能产生事倍功半的效果。因此，我们在医学影像信息系统建设中，对科内的工作流程进行了重新分析，优化设计包括了自动操作和工作合并以及某些设备的迁移，消除不必要的工作步骤来简化流程，其中扩展采用DICOM的成像设备工作列表（MW L）可以使患者的基本信息、检查信息、影像信息、诊断信息、检查结果分发信息在流程中完善和统一，是优化流程的重点。此外，成像设备执行检查步骤（MPPS）和存储确认的应用也可以了解流程中检查的反馈和保证影像的存储确认。

传统的工作方式中，临床医生书写申请单时，可以比较认真地填写患者的临床症状和病史部分，但采用了数字化的电子申请单的方式后，限于缺乏相关的医嘱模板以及完善的医嘱录入方法，就会出现医嘱部分为空或极简单的如“待查”等情况，由于没有临床病史等医嘱部分，放射科医生“问病史”的概率大大提高，既给放射科医生书写诊断报告带来诸多不便，又影响了工作流程的优化，也成为评判电子申请单应用优劣的指标之一。在医院尚未实现卫生部试行的《电子病历功能规范》中电子病历的病史【摘要】部分情况下，我们在与医院各科室的协调下，暂以患者主诉和现病史内容作为医嘱部分，临床医生可以根据患者的病情变化情况和特殊要求补充医嘱内容。其次，在电子申请单运行后，由于住院患者的收费滞后，如仍以传统方式人工收费，会产生漏收费的情况，必须实现系统收费，而收费的时间节点以患者到达成像设备检查时，技师按“到检”键完成收费并与集成系统确认完成收费。

传统工作流程的胶片管理模式中，至少前后需要3次人工的识别和合并工作。即胶片打印出来之后的识别和装袋、胶片和报告的合并工作、胶片发放给患者的查找工作，这三个环节完全依靠人工完成。这些无法监控的人工操作会导致诸如不同患者的资料放置在一起、物流过程中患者资料缺失和丢失等的情况发生。而这些情况往往在发生医患矛盾时才会被发现。传统的工作流程模式无法完成按需打印的需求，而医学影像信息系统的建设使放射科按需打印的需求成为可能。基于DICOM 标准的按需打印，避免了人工操作所产生的差错和影像介质资源的浪费，还可减少因未来影像内容不一致而产生的医患纠纷问题。诸多益处，是众多医疗机构医学影像信息系统建设的重点需求。

目前，国内部分地区各类数字化医疗影像数据及介质收费的变化，引起了各医疗机构的关注，也采用了多种方式来适应收费的变化，如集中关键影像在一张胶片、胶片尺寸的改变、相纸打印、数据光盘等，具体的方法还在探索之中。建议关注IHE在放射学领域推出的PD I（便携医学影像发布）集成模式。国际上已采用CD介质取代传统的胶片和纸质报告作为医学影像发布模式。国内已有相关的报道介绍[5]。我们认为国际已普遍应用的PD I模式是值得借鉴的方式。与普通数据光盘不同，PDI对规范医学影像和相关信息的介质制作有严格的要求，如介质内容（D ICOM影像、Web内容和非D ICOM的诊断报告），介质内容创建处理（数据导出、显示、导入），安全和隐私（读取介质数据时不允许自启动程序、审核跟踪导出/导入/阅读活动，要求基本安全集成模式的支持以及患者数据的保护）等。因此，作为未来医学影像发布的趋势，应由有关部门严格规范厂商的介质制作。此外，在考虑临床医生和患者接受意愿的渐进过程中，必须创建一定的运行环境。“数字化介质”替代传统胶片的无片化环境，除费用成本较低外，其自动化处理和操作简便可使工作流程更加优化。

1. 高培毅. 用好是关键—— 浅谈PACS建设中的一个重要问题. 医学影像学杂志，1999，9：205

2. 朱大荣，徐 哲，曹武强，等.放射科工作流程集成的应用实践. 中国医学计算机成像杂志，2006，12：332-334

3. 徐文坚，冯卫华，周 杰，等.Lean 6 Sigma方法优化放射学工作流程的应用体会. 中国医学计算机成像杂志，2006，12：335-339

4. 钟国康，冯晓源，顾坚明. IHE集成模式优化放射学工作流程.中华现代影像学杂志，2005，2：958-959

5. 钟国康，冯晓源.便携医学影像发布模式（PDI）及应用进展.上海生物医学工程杂志，2006，7：168-171