胃癌术后胰岛素抵抗的临床分析

姚 凯 黄忠明 李小刚

上海市奉贤区中心医院普外科，上海 201499

我国是胃癌的高发地区，胃癌死亡率在我国位居恶性肿瘤之首。目前胃癌治疗还是以手术为主，辅助化疗等其他方式。手术打击可导致机体分解代谢增加，使机体出现负氮平衡，而外科手术后机体产生胰岛素抵抗（IR），可降低患者免疫力，组织修复能力减弱，影响创口愈合，使临床并发症及死亡率增加。IR是一种异常的病理生理状态，是许多临床疾病共同的危险因素，目前已成为近年来世界医学多学科共同感兴趣的研究热点。笔者对62例胃癌根治术患者术后胰岛素抵抗的情况进行分析总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2007年8月～2010年6月有完整病历资料、无糖尿病病史的择期胃癌根治手术患者62例，其中男34例，女28例，中位年龄53.5岁。术前所有患者均未发现肝、肺等远处转移，无手术禁忌证，空腹血糖均在正常范围。术后所有患者均正常恢复出院，无明显并发症。

所有患者术前血糖均在正常范围；于术前、术后第12、24、36、48、72、96、120、168 小时监测空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素定量（FINS），记录各项术前常规生化以及体重指数（BMI）等其他指标；记录POSSUM评分（physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity）[1]包括生理学评分PS和手术侵袭度评分OSS。

所有病例术后均依据体重采用全静脉营养（TPN）直至正常饮食，包括其他常规治疗；所有病例均正常恢复出院，无明显并发症。

1.2 数据处理

1.2.1 胰岛素敏感性计算 所有病例胰岛素敏感性（SI）均采用Arie K等[2]的QUICKI法计算，公式为SI =1/[log（FINS） +log（FBG）]。术后SI变化以ΔSI表示，ΔSI =|SI术前 - SIx|/SI术前×100% 。QUICKI法是Arie等于2000年提出的测定IR的方法，只需采取几点血样，通过简单计算即可得出数据，方法简便，准确可靠，无需昂贵的设备、复杂的技术，适合临床大宗病例分析，并且与测定SI 的“金标准”——正常血糖胰岛素钳技术（clamp）相关性高[3]，目前在国内外已经得到较多应用。

1.2.2 统计学处理 患者年龄、PS、OSS、BMI、术前SI以及不同时段ΔSI变化以（x ± s）来表示。所有统计数据采用SPSS13.0软件进行统计学分析。

2 结果

所取病例一般情况如下：平均年龄（53.6±8.2）岁，PS评分（17.8±2.6）分，OSS评分（12.9±2.8）分，BMI （22.9±1.8）kg/m2，术前SI 67.8±3.2。不同时段ΔSI详见表1。

表1 术后胰岛素敏感性（SI）

图1 ΔSI-时间变化图

胃癌术后胰岛素抵抗于手术后即已存在，并于24 h达到高峰，随时间推移及患者恢复逐渐下降，并由此绘得胃癌术后胰岛素抵抗的时间曲线图。见图1。

3 讨论

外科手术患者术后血糖水平升高，糖耐量下降，可引起机体分解代谢增加、负氮平衡、创口愈合不良及感染率升高等，严重影响机体内环境稳定，与预后不良紧密相关[4]，其产生的原因为术后胰岛素抵抗[5]。胰岛素抵抗是指一定量胰岛素产生的生物学效应低于预计正常水平，机体对胰岛素的敏感性和反应性下降，机体对血胰岛素（INS）的生物反应较常时减弱，INS浓度升高，却无法纠正机体高血糖状态，表现在对脂肪、蛋白质、水电解质平衡及交感神经等所有生物学效应的抵抗，尤其在调节糖代谢方面，出现高血糖、高胰岛素血症和高乳酸血症等[6]。IR是一种异常的病理生理状态，是许多临床疾病共同的危险因素，已成为近年来世界医学多学科共同感兴趣的研究热点。IR产生的原因众多，在外科中主要有围手术期及手术后机体的应激所致，例如精神、手术创伤、营养状况等。

有研究发现胰岛素受体信号传导障碍和胰岛素拮抗激素的升高是术后胰岛素抵抗的主要环节[7]。IR其实可以算是机体的一种对饥饿或创伤等应激情况的自然反应，可以确保机体血糖水平，保证大脑等重要组织和器官对GS的摄取。有研究表明，腹部大手术后普遍存在高血糖和IR现象，一般麻醉开始后即可发生，术后24 h内达到高峰，2～5 d内快速恢复，如无并发症发生，2～3 周可完全恢复[8]。但IR使得机体糖氧化供能减少，高血糖持续存在，脂肪、蛋白质分解增多，这种状态非常不利于患者的术后恢复[9]。外科手术后机体产生胰岛素抵抗，可降低患者免疫力，组织修复能力减弱，影响创口愈合，使临床并发症及死亡率增加。因此，减轻术后IR程度或缩短IR的时间，将有利于患者术后早期康复。

我国是胃癌的高发地区，胃癌死亡率在我国位居恶性肿瘤之首。胃癌患者多数于术前即存在不同程度的营养不良及免疫功能低下[10]。手术打击更可导致机体分解代谢增加，使机体出现负氮平衡及IR，因此胃癌术后机体IR程度对患者恢复有着重要的影响。目前有研究者采取不同方法用以减轻术后IR，如术前口服糖类预处理[11]以及应用新的禁食方案[12]等，可有效降低围手术期胰岛素抵抗程度，缩短胰岛素抵抗时间，有助于患者早期康复。

本资料因病例数的局限所绘制的胃癌术后胰岛素抵抗的时间曲线图可能有所偏差，但对于了解胃癌术后胰岛素抵抗的一般情况，以及用于对比使用干预手段的效果应该具有一定的参考价值。

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