皮质醇严重低下垂体瘤患者术中静滴大剂量甲泼尼松效果观察

郑玉珍，梁 禹

(天津市环湖医院，天津300060)

垂体瘤是一组从垂体前叶和后叶及颅咽管上皮残余细胞发生的肿瘤，其中大多数生长激素(GH)瘤、肾上腺皮质激素(ACTH)瘤、促甲状腺激素(TSH)瘤以及无功能大腺瘤首选手术治疗。近年来国外文献主张垂体瘤围术期应根据患者一般情况和皮质醇水平合理补充激素，但对皮质醇严重低下(＜3.6μg/dL)的垂体瘤手术患者采取何种补充激素方案尚无定论。2009年1月～2010年1月，我们共为18例皮质醇严重低下的垂体瘤患者于术中静滴大剂量甲泼尼松，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期拟于我院行手术治疗的皮质醇严重低下垂体瘤患者29例，男15例，女14例;年龄24～68岁，ASAⅠ～Ⅱ级。术前均每日口服泼尼松5 mg，治疗2周后复查垂体激素水平达正常范围(5～23μg/dL)11例(A组)，未升至正常或更低者18例(B组)，两组年龄、性别等一般资料具有可比性。

1.2 术中甲泼尼松应用及麻醉处理 两组均行垂体瘤切除术。A组麻醉诱导前静脉推注传统剂量甲基泼尼松80 mg(氢化考的松等效剂量为400 mg)［1］，静注咪达唑仑 2 mg，入睡后推注芬太尼 0.1～0.15 mg、丙泊酚 40 ～60 mg、阿曲库铵 50 mg;插管后接麻醉机维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)在30～35 mmHg，术中麻醉维持采用丙泊酚1.0～2.0μg/mL，控制芬太尼效应室靶质量浓度(TCI)在0.1 ～0.2 ng/mL，阿曲库铵血浆靶控 TCI在 0.5 ～0.8μg/mL，必要时复合七氟烷吸入。B组麻醉诱导前静滴甲泼尼松500 mg(30 min内)，其余方法同A组。

1.3 指标监测 分别于麻醉诱导前(T1)、插管时(T2)、置头架时(T3)、术中(T4)、拔管时(T5)监测收缩压(SBP)、HR、心率变异性(HRV)频域分析指标低频功率(LF)和高频功率(HF);记录围手术期异常情况如心跳骤停、血压骤降等;记录术后恶心、呕吐(PONV)及尿崩症(Diabetes insipidus，DI)发生情况;术后第二天晨8时行静脉血清皮质醇测定，记录需激素替代治疗的病例数。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量数据采用¯x±s表示，同一指标不同时间点组间比较及术后皮质醇水平组间比较用配对t检验，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 SBP、HR及HRV频域分析指标 T2、T3及麻醉复苏各时点B组HR、SBP和LF值均显著高于A组，HF值均显著低于A组，见表1。

2.2 围术期异常情况 A组有2例发生围术期异常:①例1:男，28岁，既往体健，入院时血清皮质醇2.9 μg/dL，术前升至 8.2 μg/dL，喉镜挑起会厌过程中心脏停跳，紧急行心脏按压，心跳恢复，迅速插管后机械通气，快速补充甲基泼尼松250 mg后生命体征恢复平稳;置头架过程中再次出现心率下降，最低为38次/min，继续补充甲泼尼松250 mg后恢复平稳，手术顺利结束，清醒拔管返回病房。②例2:男，46岁，入院时血清皮质醇为0.9μg/dL，术前升至15.6 μg/dL，插管后30 min出现 BP、HR、SpO2下降，最低水平BP为86/34 mmHg、HR为58次/min、SpO2为89%，快速补充甲基泼尼松500 mg、多巴胺2 mg后恢复正常，因怀疑垂体危象，停止手术、拔管返回病房。B组未发生围术期异常。

表1 两组不同时间点HR、SBP、LF及HF比较(¯x±s)

2.3 术后PONV、DI发生情况及血清皮质醇水平、需激素替代治疗的病例数 术后血清皮质醇水平A、B 组分别为(15.20 ±2.35)、(23.68 ±3.49)μg/dL，P＜0.05;A组发生 PONV 、DI及行激素替代治疗者分别为3、5、3 例，B 组分别为 0、4、2 例，组间比较无显著差异。

3 讨论

皮质醇低下垂体瘤患者的围术期激素治疗一直是国内外争论的焦点，如何补充激素，补充哪种激素及选用剂量均为倍受争议的问题。Inder等［2］提出的围术期激素补充指南认为，对于术前长期行糖皮质激素治疗的患者，应依术前皮质醇水平不同而采用不同的激素补充方案。Bhansali等［3］提出以下方案:术前晨8时皮质醇≥350 nmol/L(12.6μg/dL)者不需补充激素，≤100 nmol/L(3.6μg/dL)者需补充激素行替代治疗，在100～349 nmol/L(3.6～12.6μg/dL)者应行胰岛素诱发低血糖实验(IIH)，对IIH有反应且皮质醇峰值 ＜550 nmol/L(19.8 μg/dL)者需接受激素替代治疗。本研究显示，A组例1术前皮质醇水平已经升至正常，但麻醉诱导插管过程出现心脏停跳，经按压并给予300 mg甲基泼尼松后好转，后置头架过程中再次出现心率、血压骤降，追加甲基泼尼松200 mg后平稳;例2诱导插管后出现血压、心率及血氧饱和度下降，因怀疑垂体危象停止手术。出现上述情况的原因可能是患者促肾上腺皮质激素分泌不足，在应激时机体无法生成更多的内源性皮质醇，加之外源性激素补充不足、儿茶酚胺类失去激素的允许作用，无法调节心血管功能。本研究还显示，T2、T3及麻醉复苏时B组HR、SBP均明显高于A组。可能原因是气管插管和头架的强烈刺激能增强皮质醇低下患者的应激反应。

HRV分析可反映应激状态下自主神经功能变化，其中高频成分反映心脏迷走神经的活动，低频成分反映心脏交感神经的活动，或受交感、迷走神经共同活动的影响［4］。T1～T5各时间点LF在A组显著低于B组，但HF在A组显著高于B组。可能原因是在缺乏激素的情况下，心脏交感神经的调节转向以迷走神经为主，表现为HRV降低。垂体瘤患者的术后激素替代治疗亦非常重要。Marko等［5］认为垂体瘤患者术后第一天(术中用激素者可改为术后第二天)晨测皮质醇水平≥15μg/dL提示下丘脑—垂体—肾上腺(HPA)轴功能正常，可不必行激素替代治疗。本研究显示，术后第二天B组血清皮质醇水平明显低于A组，且有2例需行激素替代治疗;A组有3例需行激素替代治疗。一般情况下，手术后第3天垂体功能逐渐恢复，激素分泌逐渐趋于正常，因此术后第2天晨测皮质醇水平结合临床症状即可判断患者术后是否需激素替代治疗。单次剂量激素可降低术后PONV的发生率，机制可能是抑制前列腺素合成和内源性阿片类药物释放，发挥中枢止吐作用。对于抗利尿激素(ADH)储备功能差的患者，外源性激素可抑制ADH释放，加速DI发生。Rajaratnam等［6］研究发现，术中小剂量激素治疗的垂体瘤患者术后DI发生率为24%，中等剂量和常规剂量治疗者发生率分别是36%和52%。本研究中A组分别有3例和5例发生PONV、DI，B组仅4例发生DI、无PONV发生，组间比较无显著差异。提示对于皮质醇严重低下的垂体瘤患者，围术期补充一定剂量激素无明显毒副作用。

综上所述，对于皮质醇严重低下垂体瘤患者术中应用大剂量甲泼尼松可减少围手术期异常情况发生，且安全性高。

［1］Rajaratnam S，Seshadri MS，Chandy MJ，et al.Hydrocortisone dose and postoperative diabetes insipidus in patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery:a prospective randomized controlled study［J］.Br J Neurosurg，2003，17(5):437-442.

［2］Inder WJ，Hunt PJ.Glucocorticoid replacement in pituitary surgery:guidelines for perioperative assessment and management［J］.Clin Endocrinol Metab，2002，87(6):2745-2750.

［3］Bhansali A，Dutta P，Bhat MH，et al.Rational use of glucocorticoid during pituitary surgery-a pilot study［J］.Indian JMed Res，2008，128(3):294，299.

［4］Ledowski T，Bein B，Hanss R，et al.Neuroendocrine stress response and heart rate variability:a comparison of total intravenous versus balanced anesthesia［J］.Anesth Analg，2005，101(6):1700-1705.

［5］Marko NF，Gonugunta VA，Hamrahian AH，et al.Use of morning serum cortisol level after transsphenoidal resection of pituitary adenoma to predict the need for long-term glucocorticoid supplementation［J］.JNeurosurg，2009，111(3):540-544.

［6］Rajaratnam S，Seshadri MS，Chandy MJ，et al.Hydrocortisonedose and postoperative diabetes insipidus in patients undergoing transsphenoidal pituitary surgery:a prospective randomized controlled study［J］.Br JNeurosurg，2003，17(5):437-442.