改良POSSUM评分预测老年患者髋部骨折手术风险的价值＊

西安市红十字会医院中西医结合骨科（西安710054） 黄小强 巩四海 廖永华 常尚毅 樊靖峤

老年患者常合并全身多脏器的功能异常，髋部骨折对其生命是一个严重的打击，有很高的致残率和致死率［1］，手术治疗常带来很大的风险。如何客观地对老年患者进行术前评估及风险预测，从而达到降低和规避风险的目的一直是临床医学研究的热点［2］。我们通过多年临床总结，在生理学和手术严重性评分系统（POSSUM）的基础上进行改良，使之更适合于老年髋部骨折患者的术前风险预测，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 本组500例均为我院2008年1月至2011年1月收治的65岁以上老年髋部骨折患者。其中男性179例，女性321例；年龄65～92岁，平均78.8±7.4岁；左侧302例，右侧198例；股骨粗隆间骨折235例，股骨颈骨折265例；致伤原因：平地摔伤328例，交通伤62例，重物砸伤31例，其它伤79例；术前合并高血压115例，糖尿病43例，冠心病76例，心律失常10例，慢性阻塞性肺疾病17例，脑血管意外后遗症12例，其他13例。将术后住院期间出现的大出血、肺部感染、泌尿系感染、切口感染、呼吸衰竭、心衰、心肌梗死、心律失常、静脉血栓、肺栓塞、脑梗、肾功能衰竭、尿潴留、植入物松动失效等记为出现并发症。

2 研究方法

2.1 制定术前风险评估表：以POSSUM评分系统［3］为基础，参照苏以林［4］等改良方法，主要针对老年患者髋部骨折做了部分改良，改良后的评分系统主要涵盖以下三部分内容：①生理学评分：在POSSUM评分系统12项生理学评分部分将患者年龄改为伤前生活自理能力。②手术严重度评分：在手术严重度评分部分将癌症改为手术持续时间，将多处手术同时进行改为其他部位合并损伤，见附表。③回归等式：本研究应用的评分公式为POSSUM并发症和死亡率概率预测公式［3］。死亡率预计公式：LnR1／（1－R1）＝－7.04＋0.13×PS＋0.16×OS；并发症率预计公式：LnR2／（1－R2）＝－5.91＋0.16×PS＋0.19×OS，其中R1：预计死亡率，R2：预计并发症率，PS：术前生理学评分，OS：手术严重性评分。

2.2 评估患者术前资料：使用改良后的术前风险评估表，评估手术前各项数值，统计出本组病例资料术前平均生理学评分和手术严重度评分，根据回归等式计算出本组患者的预测病死率和预测并发症发生率，推算理论并发症发生数量和理论死亡数量。

2.3 统计实际并发症和死亡情况：通过查询病例资料和随访患者，了解实际并发症和死亡情况。

3 统计学处理 应用SPSS18.0统计分析软件，采用χ2检验，分析理论病死率、并发症发生率和实际死亡率、并发症发生率之间的差异有无统计学意义，P＜0.05认为差异有显著性意义。

结 果

应用改良后的评分系统对本组500例资料进行术前评分，生理学评分为18.23±2.67分，手术严重度评分为13.12±3.26分。将数据带入回归等式，计算出理论并发症发生率23.2%%，病死率1.6%；据病例资料和随访实际发生并发症108例（21.6%），经χ2检验，预测值与实际值无显著差异；患者住院期间死亡7例（1.4%），经χ2检验，预测值亦接近于实际值。

附表 老年患者髋部骨折手术严重度评分量表

讨 论

老年髋部骨折是指发生在65岁以上的股骨颈和粗隆间骨折［5］，骨折后12%～20%的老年患者死于合并症，50%的患者终生需要他人护理［6］。我国2000年已经进入老龄化社会，根据老龄办2011年8月16日发布的"2010年度中国老龄事业发展统计公报"显示，2010年全国60岁及以上老年人1.7765亿，其中65岁及以上达1.1883亿。由于高龄人口的不断增多，我国医疗卫生事业的重心正在向老年常见疾病转移，创伤骨科医生将面临着治疗日趋增多的高龄骨折的任务［7］。由于老年患者全身脏器功能低下，伤前常合并有高血压、心脑血管疾病、糖尿病、老慢支等，一直以来对其能否耐受手术及顺利度过围手术期，很多医师无法做出较客观的评估，以致延误了最佳手术时机，或轻率地选择手术而发生围手术期死亡。因此，客观、准确地评估老年患者髋部骨折的手术适应证、耐受性及围手术期合理进行全身综合调理，治疗并存病，改善全身功能有着重要的意义。

风险评估系统是通过选取患者部分重要的生理指标经过量化和权重处理后作为参数带入特定数学公式进行计算，得出患者发生死亡或并发症的概率，以期做出预后的评估。POSSUM评分系统由12个生理学指标和6个手术严重度指标组成，普通外科应用可较为客观地评定治疗效果及预测预后。但临床工作中确定病情严重程度和预测并发症及病死率，易受各种主观因素的影响，尤其是对需要手术治疗的老年患者，因为老年患者各脏器的功能处于代偿的边缘状态，加之疾病和手术的侵袭，手术后的并发症发生率和病死率远远高于年轻患者［8］。

本研究根据老年人生理状况，结合髋骨手术的特点，在POSSUM评分系统的基础上改良制定量化评估表，用来准确预测老年髋部骨折术后并发症的发生。在生理学评分中将患者年龄改为伤前生活自理能力，是考虑到老年患者伤前生活自理能力的判定比年龄对手术更具有指导意义，如伤前经常户外散步、上下楼、做家务等活动者可能心肺功能较好，下床行走较少者，则手术风险较高；在手术严重性评分中将手术大小按照骨科手术大小分为小、中、大、超大4个级别，将癌症改为手术持续时间，将多处手术同时进行改为其他部位合并损伤。有报道POSSUM评分系统在实际临床应用中往往过高估计病死率［9］，但过高估计部分主要在年龄较低的低风险组患者，高风险组病死率估计基本符合，所以本组改良后用其预测老年患者髋部骨折（高风险）手术风险，预测值接近真实情况。临床应用可以显著降低手术风险，并可以针对患者的具体情况，制定出个体化的治疗方案［10］，采取有效措施，干预评分较高的某一危险因素，待其评分较低时再安排手术，从而提高手术成功率，改善老年患者生存质量，在临床中起到一定的预测作用，降低医疗风险及医患纠纷，改善目前紧张的医患关系。

［1］ 张世民，李海丰，俞光荣.老年髋部骨折的临床治疗流程［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（18）：1365－1368.

［2］ 兰秀夫，王爱民.POSSUM评分系统预测骨科老年患者手术风险的研究进展［J］.重庆医学，2008，37（5）：535－538.

［3］ Copeland GP，Jones D，Walters M.POSSUM：a scoring system for surgical audit［J］.Br J Surg，1991，78（3）：355－360.

［4］ 苏以林，王 钢，李江平.改良生理学和手术严重度评分系统预测骨盆髋臼骨折手术并发症发生概率的价值［J］.中华创伤骨科杂志，2008，4（10）：301－304.

［5］ 李 兵，俞光荣.老年髋部骨折患者术前风险评估［J］.中华创伤骨科杂志，2008，7（10）：687－689.

［6］ 米 文.老年性骨质疏松与髋部骨折的关系探讨［J］.陕西医学杂志，2009，38（6）：750－751.

［7］ 贺 良，王满宜.安全治疗高龄骨折［J］.中华创伤外科杂志，2004，6（9）：992－994.

［8］ 巩四海，廖永华，康 汇，等.高龄患者髋部骨折150例治疗体会［J］.陕西医学杂志，2006，35（3）：361－362.

［9］ Tekkis PP，Kocher HM，Bentley AJE，etal.Comparison of POSSUM and P－POSSUM scoring systems in gastrointestinal surgery［J］.Dis Colon Rectum，2000，43：1528－1534.

［10］ 刘雁红，刘 萍，刘 娟，等.老年髋部骨折术后应用医用弹力袜的临床意义［J］.陕西医学杂志，2011，40（10）：1403－1404.