不同缩宫药物联合应用预防前置胎盘产后出血临床疗效观察

第四军医大学西京医院妇产科（西安710032） 葛俊丽 刘朵朵 陈必良 曾蔚越

剖宫产术是前置胎盘（Placenta previa，PP）患者分娩的主要方式，且前置胎盘剖宫产术中出血多，发生产后大出血风险的概率远远高于其他原因剖宫产。目前临床上最先应用缩宫药物促进子宫收缩，减少产后出血。常用药物有缩宫素、益母草、欣母沛等，临床上常将缩宫素与益母草或欣母沛联合或三者联合应用，预防前置胎盘剖宫产术中及术后出血，以减少产后出血量。本文旨在探讨不同缩宫药物联合应用预防前置胎盘剖宫产术后出血的疗效，现报告如下。

资料及方法

1 一般资料 我院2006年11月至2011年3月前置胎盘病例共1121例。据末次月经、孕期B超结果核实孕周无误，排除阴道分娩、孕龄不足28周、术中或术后使用本研究以外的其他缩宫药物者。以剖宫产终止妊娠共920例，根据其术中及术后用药分三组：益母草联合缩宫素组（A组）347例，欣母沛联合缩宫素组（B组）103例，及以上三组药物联合组（C组）452例。其中18例因术中应用缩宫药物及其他止血措施均无效，行子宫切除。

2 治疗方法 ①A组：于胎儿娩出后，立即给予子宫壁注射40mg益母草注射液，同时缩宫素（上海制药）20U加入500ml林格液静脉滴注，当目测出血量≥300ml时，追加益母草注射液（国药准字Z51021448）40mg；术后2h肌注益母草注射液40mg，以后20mg 1次／12h肌注，持续至术后第3天，共注射8次。术后缩宫素注射液10U加入500ml液体中静脉维持，每天两组液体。②B组：于胎儿娩出后，立即子宫壁注射10U缩宫素注射液，同时缩宫素20U加入500ml林格液静脉滴注，当目测出血量≥300 ml时，立即给予欣母沛250μg，必要时追加1次。术后缩宫素用法同前。③C组：于胎儿娩出后，立即子宫壁注射10U缩宫素注射液，同时缩宫素10U加入500ml林格液静脉滴注，当目测出血量≥300ml时，立即给予益母草注射液2ml子宫壁注射，当目测出血量≥500ml时，立即给予欣母沛（辉瑞制药）250μg子宫壁注射或深肌部注射。术后益母草及缩宫素用法同前。

以上三种用药方法给药后如果仍有出血量较多或子宫收缩欠佳，则根据具体情况增加用量或延长治疗时间。

3 出血测量方法 采用目测法和称重法。术中根据出血量用药时采取目测法。术前所有手术敷料称重，在产妇臀下铺一会阴垫；术中切开子宫下段，人工破膜后，吸净羊水；胎儿娩出后，改用干纱布蘸吸手术野中出血，直至子宫全层缝合完毕，将此阶段所有蘸血的纱布称重；术毕按压子宫后会阴垫称重；将称重的纱布和会阴垫相加后减去纱布和会阴垫本身的重量，得出手术中出血量（血液比重为1.05g＝1ml）。手术后产妇臀下继续铺会阴垫，及时更换并称重，记录术后至24h、24～48h及48～72h阴道出血量。

4 统计学方法 所有数据采用SPSS 17.0统计软件分析，计量资料满足方差齐性，进行多个样本均数两两比较的SNK－q检验；不满足方差齐性，则采用Kruskal－Wallis H检验及组间两两比较的Nemenyi检验。计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料比较：因考虑到前置胎盘类型可能对术中及术后出血产生影响，将A组，B组及C组根据胎盘类型：边缘性前置胎盘（MPP）、部分性前置胎盘（PPP）、中央性前置胎盘（CPP）依次进行分层，然后再比较A组，B组及C组产妇的一般资料，如年龄、产次、流产次数、宫高、腹围等。经统计学处理，各组间差异均无显著意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组产妇一般资料比较

本组资料中有妊娠其他合并症或并发症者，A组247例（71.2%），B组74例（71.8% ）C组322例（71.2%），差异无统计学意义（P＞0.05）。其中对出血有影响的如血小板减少症、地中海贫血、肝内胆汁淤积综合征、妊娠合并子宫肌瘤，三组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。瘢痕子宫，A 组27 例（7.8%），B组12例（11.7%），C组47例（10.4%），差异无统计学意义（P＞0.05）。而合并胎盘粘连植入，A组128例（36.9%），B组42例（40.8%），C组227例（50.2%），A 组与B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而A组与C组，B组与C组差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 剖宫产术中及术后出血量比较：剖宫产术中出血量，在边缘性PP中，B组及C组术中出血量多于A组，差异有统计学意义（P＜0.001）；B组与C组，两者差异无统计学意义（P＞0.05）。在部分型PP中，三组间差异均无统计学差异（P＞0.05）。在中央性PP中，C组术中出血量多于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组与B组、B组与C组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三种类型前置胎盘剖宫产术中应用不同缩宫药物剖宫产术中出血量的比较

除术中用药外，A组中20例加用宫腔纱条填塞法止血，填塞失败子宫切除2例，共行子宫切除2例；B组中17例加用宫腔纱条填塞，填塞失败子宫切除3例，1例低位B－Lynch缝合止血，1例球囊压迫止血，共行子宫切除5例；C组中33例加用宫腔纱条填塞法止血，填塞失败子宫切除1例，共行子宫切除8例。

表3 三种前置胎盘类型不同组别剖宫产术后不同时段出血量的比较

表3结果显示：各组术后至24h、24～48h、48～72h出血量，三种前置胎盘类型，A组、B组、C组三组组间间比较差别均无统计学意义（P＞0.05）。

讨 论

产后出血目前仍是危及产妇健康甚至生命的严重并发症，是我国孕产妇死亡的首要原因［1］。引起产后出血的主要原因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍，其中宫缩乏力是最常见的原因。而前置胎盘是宫缩乏力的常见原因之一。缩宫药物能够加强子宫收缩，迅速有效止血，是预防和治疗产后出血有效措施，常用的药物有缩宫素、麦角新碱和前列腺素类［2］。近年来，大量研究表明传统中药益母草注射液联合缩宫素［3］及欣母沛［4］能有效预防产后出血，减少产后出血量。

本研究结果发现，在边缘性PP剖宫产术中，缩宫素联合益母草组术中出血量少于欣母沛组和联合组，中央性PP剖宫产术中缩宫素联合益母草组术中出血量少于联合组，差别均有统计学意义，其余各组间差别无统计学意义。术后至24h、24～48h、48～72h各时段出血量，三组间差异均无统计学意义。提示缩宫素与益母草联合应用，有较好的缩宫止血作用，对预防前置胎盘术中术后出血有较好疗效。这可能与二者的协同作用密切相关。资料显示［5］剖宫产时直接宫壁注射益母草注射液后约2.51±2.16min，能引起全子宫收缩。益母草相对起效作用迟缓，但半衰期长达6h，而缩宫素静脉给药可立即起效，但平均半衰期仅为3min，两者联合应用可以持久维持子宫处于收缩状态，减少出血量，且益母草无明显不良反应。缩宫素个体差异大，且用量超过60U效果不明显且明显增加。益母草作用机制与之不同，且能引起全子宫收缩，弥补了缩宫素对子宫下段收缩差的不足。前置胎盘术中术后出血，以下段胎盘剥离面的出血更为明显，主要因为子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，缩宫素与益母草联合应用能有效促进全子宫收缩，尤其加强子宫下段收缩，因此对预防前置胎盘术中术后出血均有较好的疗效。益母草组与欣母沛组相比，术中及术后出血量差别均无统计学意义，提示缩宫素联合益母草缩宫止血效果良好。在边缘性及中央性PP中益母草组出血量少于联合组，且差异有统计学意义。这可能与影响出血量的因素有关，如联合组合并胎盘粘连植入的发生率高于益母草组，且差异有统计学意义。

本研究还发现，缩宫素联合益母草对前置胎盘患者合并其他疾病，包括影响术中及术后出血量和凝血功能的疾病，如妊娠期血小板减少症、地中海贫血、肝内胆汁淤积综合症、瘢痕子宫等有较好的缩宫止血效果，且安全好，临床使用未见有明显不良反应报道。综上，我们认为缩宫素联合益母草用于预防前置胎盘剖宫产术中及术后出血效果确切。

此外，联合组出血量多于益母草组，可能与联合组中合并胎盘粘连植入的发生率较高有关。因此在临床实际工作中因根据病人病情选择最佳的预防用药方案，必要时可采用联合用药及其他止血方法以期达到最佳的止血效果。

［1］ 梁 娟，王艳萍，朱 军，等.我国产科出血的流行病学特征分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2007，23（6）：442－444.

［2］ Priya V，Deborah A.Postpartum hemorrhage：evidencebased medical interventions for prevention and treatment［J］.Clin Obstet ＆ Gynecol，2010，53（1）：165－181.

［3］ 周远洋，曾蔚越，徐爱群.益母草注射液对离体和在体子宫收缩及止血的有效性及安全性研究 ［J］.四川医学，2007，28（2）：211－213.

［4］ Daily.Gary postpartum hemorrhage：new management options［J］.Clin Obstet ＆ Gynecol，2002，45（2）：330－334.

［5］ 徐爱群，曾蔚越，吴大蓉.益母草注射液缩宫止血疗效初步观察［J］.中华妇幼临床医学杂志，2007，3（2）：88－90.