支架植入术对无症状颈动脉狭窄相关性血管性认知功能障碍的影响

陕西省人民医院神经内二科（西安710068） 郭生龙 穆 英 郭荷娜 李 伟 杨 谦 刘 军 宋允章

血管性认知功能障碍（Vascular cognitive impairment，VCI）是指由脑血管病危险因素，显性或非显性脑血管病引起的从轻度认知损害到痴呆的一大类综合征。其中危险因素相关性VCI是可以干预从而改善认知的重要类型。颈动脉粥样硬化性狭窄是缺血性脑血管疾病的危险因素［1］，而且颈动脉狭窄与认知功能受损相关［2］。为探讨临床上颈动脉支架成形术（Carotid artery stenting，CAS）对无症状颈动脉狭窄所致的血管性认知功能障碍的影响，我们对2008年以来的无症状颈动脉狭窄相关性VCI患者支架植入后进行随访，现报道如下。

资料和方法

1 一般资料 2008年1月至2011年12月连续入选陕西省人民医院神经内科经全脑血管造影术（Digital subtraction angiography，DSA）确诊的无症状颈动脉狭窄VCI患者57例，其中左侧颈内动脉狭窄38例（起始部狭窄31例，其他部位7例），右侧颈内动脉狭窄11例（起始部狭窄8例，其他部位狭窄3例），双侧颈内动脉狭窄8例。男32例，女25例，平均年龄（66.5±5.3）岁，平均病程（3.5±1.3）年。文盲1例，小学18例，初中以上38例。纳入标准：全脑血管数字减影造影术（DSA）证实颈动脉狭窄，并达到支架植入治疗标准，狭窄率70%～99%（参照NACEST标准：［1－（远端正常血管直径－狭窄段最窄直径）／远端正常血管直径］×100%）。无脑部缺血症状、无短暂性脑缺血发作和脑卒中病史。MoCA量表［北京版］评分＜26分。Hachinski缺血指数量表评分＞7分。符合VCI诊断标准［4］。排除标准：①伴有颅内动脉的狭窄或闭塞。②肢体功能障碍。③CT／MRI显示脑梗塞。④1个月内曾有过脑梗塞病史。⑤伴有精神疾病或其他神经心理疾病。⑥皮层下小血管病。⑦有痴呆病史。⑧患有其他的可能影响进行神经心理测试的疾病。

2 治疗方法 术前3d常规口服阿司匹林300 mg／d和氯吡格雷75mg／d。本组病例均使用PRECISE自膨式支架（Cordis公司）。局部麻醉下采用Seldinger股动脉插管技术穿刺，植入8F动脉鞘，全身肝素化。造影确定颈动脉狭窄的部位、程度、长度。在导丝导引下将8F导引导管置于颈总动脉，远端放置保护伞，然后植入支架覆盖动脉狭窄段。术后口服氯吡格雷75mg／d、阿司匹林0.3g／d半年。所有患者颈动脉支架植入术前进行神经心理量表测试包括蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、画钟测验、韦氏语言流畅性、韦氏积木测验。并进行P300潜伏期测定。在治疗后6个月复查。

3 统计学分析 研究结果采用SPSS 17.0统计软件进行分析。MoCA量表、画钟测验、韦氏语言流畅性、韦氏积木测验及P300潜伏期测定值采用均数±标准差（±s）表示，治疗前后进行两配对样本Wilcoxon秩和检验。P＜0.05定义为有统计学意义。

结 果

1 颈动脉支架植入治疗的结果：本组共57处狭窄，手术成功率为100%。术后无颅内出血、过度灌注综合症等并发症。支架植入前颈动脉狭窄率为85%±12%（71%～97%），支架植入以后狭窄率明显减小，残余狭窄率为5.5%±7.0%（9%～16%）。

2 治疗前后患者MoCA量表评分变化：治疗后6个月，患者的MoCA量表、画钟测验、韦氏语言流畅性、韦氏积木测验均较治疗前明显提高，差异具有统计学意义（P﹤0.05），见附表。

附表 神经心理量表评分值比较（¯x±s）

3 治疗前后患者P300潜伏期变化：治疗后6个月，患者的P300潜伏期为328.36±61.29s较治疗前的414.25±68.17s明显缩短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

2011版中国血管性认知障碍诊治指南［3］指出VCI诊断需具备以下3个核心要素：①认知损害；②血管因素；③认知障碍与血管因素有因果关系。并能除外其他导致认知障碍的原因。我们的研究人群符合诊断VCI的上述3个要素。危险因素相关性VCI的概念是：①有长期血管危险因素（如高血压病、糖尿病、血脂异常等）；②无明确的卒中病史；③影像学无明显的血管病灶（关键部位无血管病灶，非关键部位＞1cm的血管病灶≤3个）。目前许多研究认为无症状颈动脉狭窄是VCI的独立危险因素。Troms研究［4］显示无卒中史的颈动脉狭窄患者在数个神经心理测试量表的评分中都要比无颈动脉狭窄患者更差。同时数个神经心理测试项目表明颈动脉狭窄程度与认知功能障碍的程度成正相关。在颈动脉血管健康研究中Johnston等［5］对右利手的无症状颈动脉狭窄患者进行研究发现，颈总动脉内中膜厚度越大，认知功能受损越严重。这说明无症状颈动脉狭窄在VCI认知功能障碍中起重要的作用，因此我们选择了无症状颈动脉狭窄相关性VCI人群作为研究对象。

颈动脉狭窄导致认知功能障碍的机制可能与脑低灌注、卒中、脑白质病变等有关。Troms研究提示静止性脑卒中是无症状颈动脉狭窄引起认知功能损害的可能原因。并指出无论是否存在静止性脑梗死，微栓子和低灌注是重要的发生机制。Purandare N等［6］报道，在一小时经颅多普勒监测中，血管性痴呆患者的自发脑微栓子发生率明显高。2007年Voshaar RC［7］等更进一步报道自发的脑微栓子与痴呆患者的认知损害加快有关。Ruitenberg A［8］报道脑的低灌注可能会导致痴呆。这些研究都提示脑低灌注、卒中等机制可导致颈动脉狭窄患者的认知功能障碍。

目前颈动脉狭窄导致认知功能障碍的药物治疗方式包括抗血小板聚集、抗凝、自由基清除和抗氧化药等。颈动脉狭窄的外科治疗包括颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架植入术。随着脑栓塞远端保护装置的应用，CAS被应用于颈动脉狭窄的安全性及有效性已被临床研究所证实。而CAS对认知功能的影响目前有许多不完全一致的研究结果。Grunwald IQ等［9］和Turk AS等［10］的研究指出CAS术后患者认知水平提高。但Lehrner J等［11］报道的研究对象中多数患者中认知水平没有明显的变化。Witt K等［12］指出CAS术后认知改善和受损的两种可能性都存在。上述研究得出不一致结果的原因，可能是因为一方面CAS可以通过对动脉粥样斑块的覆盖及对狭窄的解除来减少栓塞和改善血流动力学从而可能改善认知。而另一方面，手术过程中的低灌注和栓子脱落也有可能导致认知损害。

在我们的研究中，P300的潜伏期测定是判断痴呆患者大脑认知功能障碍及其严重程度的客观指标，对早期轻度痴呆诊断也有重要意义。同时《血管性认知障碍诊治指南》指出MoCA量表比简易智力状况检查法（Mini－mental state examination，MMSE）更能识别轻微的认知损害。语言流畅性测验、积木测验对识别VCI患者有很好的敏感度和特异度，且对认知损害极轻的患者（MMSE≥28）仍有很好的判别能力，可用于VCI患者的认知测查。

本研究的结果发现CAS可以明显改善无症状颈动脉狭窄相关性VCI患者的神经心理学测试得分，包括MoCA量表、画钟测验、韦氏语言流畅性、韦氏积木测验。同时缩短P300潜伏期。提示CAS对无症状颈动脉狭窄患者的认知功能有改善作用。但在样本数量和实验方法上受限制，因此还不能将改善认知作为是否对无症状颈动脉狭窄相关性VCI患者施行CAS术的确切依据。

［1］ Kastrup A ，Ernemann U，Nagele T，etal.Risk factors for ea rly recurrent cerebral ischemia before treatment of symptomatic carotid stenosis［J］.Stroke，2006，37：3032－3034.

［2］ Barnett HJ.Carotid disease and cognitive dysfunction［J］.Ann Intern Med，2004，140：303－304.

［3］ 中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组.血管性认知障碍诊治指南.［J］.中华神经科杂志，2011，44（2）：141－147.

［4］ Mathiesen EB，Waterloo K，Joakimsen O.Reduced neuropsychological test performance in asymptomatic carotid stenosis：the troms study［J］.Neurology，2004，62：695－701.

［5］ Johnston SC，O＇Meara ES，Manolio TA，et al.Cognitive impairment and decline are associated with carotid artery disease in patients without clinically evident cerebrovascular disease［J］.Ann Intern Med，2004，140：237–47.

［6］ Purandare N，Burns A，Daly KJ，et al.Cerebral emboli as apotential cause of Alzhei mer＇s disease and vascular dementia：case–control study［J］.BMJ，2006，332：1119–24.

［7］ Purandare N，Voshaar RC，Morris J，et al.Asymptomatic spontaneous cerebral emboli predict cognitive and functional decline in dementia［J］.Biol Psychiatry，2007，62：339–44.

［8］ Ruitenberg A，den Heijer T，Bakker SL，et al.Cerebral hypoperfusion and clinical onset of dementia：the Rotterdam Study［J］.Ann Neurol，2005，57：789–94.

［9］ Grunwald IQ ，Supprian T，Politi M，et al.Cognitive changes after carotid artery stenting［J］.Neuroradiology，2006，48：319–23.

［10］ Turk AS，Chaudry I，Haughton VM，et al.Effect of carotid artery stenting on cognitive function in patients with carotid artery stenosis：preliminary results［J］.Am J Neuroradiol，2008，29：265–8.

［11］ Lehrner J，Willfort A，Mlekusch I，et al.Neuropsychological outcome 6months after unilateral carotid stenting［J］.J Clin Exp Neuropsychol，2005，27：859–66.

［12］ Witt K，Börsch K，Daniels C，et al.Neuropsychological consequences of endarterectomy and endovascular angioplasty with stent placement for treatment of symptomatic carotid stenosis：aprospective randomised study［J］.J Neurol，2007，254：1524–32.