老年慢性肾功能衰竭30例早期透析治疗疗效观察

陕西省人民医院肾内科 （西安710068）

高妍婷 李振江 王晓明 孙 燕 梁 衍 荀利如 闫晓辉 金 刚 侯 冰

老年慢性肾功能衰竭（CRF）的透析指征目前尚无统一意见。本文回顾性分析了在我院进行透析治疗的老年CRF患者的临床资料，提出老年CRF的透析指征，以共同探讨。

对象与方法

1 研究对象 选择2004年8月至2011年8月于我院住院并开始透析的CRF患者，年龄≥60岁，早期透析组30例，开始透析时的Ccr≥10ml／min，糖尿病肾病（DN）患者Ccr≥15ml／min；对照组30例，开始透析时的Ccr＜10ml／min，DN患者Ccr＜15ml／min。排除尚未纠正的血容量不足、尚未控制的严重感染、尚未解除的严重尿路梗阻以及急性应激状态如严重组织创伤和大手术者等。

2 方 法 除规律透析外，两组均给予纠正贫血、控制血压及调整钙磷代谢等治疗。观察治疗前及规律透析3月后的血压、心胸比、白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、总二氧化碳结合力（CO2CP）、血钾（K＋）、钙（Ca2＋）、磷（P3＋）及甲状旁腺激素（PTH），3月内死亡者记录最后一次住院时数据，并统计患者1年的住院次数、住院天数及生存率。

3 统计学方法 应用SPSS（V15.0）统计软件进行分析。计量资料用±s表示，计量资料的比较采用单因素方差分析；计数资料的比较采用χ2检验。

结 果

1 一般资料：见表1，两组性别、年龄及病因无明显差异。

2 开始透析的时机：早期透析组开始透析时的Ccr为13.4±2.6ml／min，其中DN患者为17.6±1.7ml／min，非糖尿病肾病（NDN）患者为12.1±1.1ml／min。对照组开始透析时的Ccr为6.6±2.4ml／min，其中DN 患者为9.0±3.1ml／min，NDN 患者为5.7±1.4ml／min。与对照组相比，早期透析组DN与NDN患者开始透析时的Ccr均明显高于对照组（P＜0.01）。

3 疗效比较：两组患者透析前后的相关指标，见表2。透析前早期透析组Hb明显高于对照组（P＜0.05），心胸比明显小于对照组（P＜0.01），两组患者的MAP、ALB、CO2CP、K＋、Ca2＋、P3＋及PTH 均无显著差异。规律透析等治疗后，早期透析组MAP及心胸比明显低于对照组（P＜0.05），Hb及ALB明显高于对照组（P＜0.05），其余指标无显著差异。

表1 两组患者一般资料

表2 两组患者治疗前后相关指标比较

4 两组患者的生存率和再次住院情况：见表3，早期透析组的1年生存率明显高于对照组（P＜0.05）。首次住院透析后出院1年期间，早期透析组再次住院次数明显少于对照组（P＜0.05），平均住院时间日少于对照组（P＜0.05）。

表3 两组患者的生存率和再次住院情况

讨 论

随着老年人口的迅速增长，老年人CRF及终末期肾脏病（ESRD）的诊治问题日益突出。据统计，在美国的ESRD人群中，超过65岁的老年人增长最快，年增长率已超过10%［1］。我国无相关资料，但推测老年ESRD患者也必将呈进行性快速增长的趋势。

由于生理性老化及各种代谢紊乱等因素的影响，老年人肾脏会发生明显的衰老变化，其CRF是组织细胞老化本身及多种疾病积累的最终结果。目前透析仍然是国内外老年人CRF的主要治疗方式，到目前为止，还没有基于循证医学证据的指导开始透析时机的临床实践指南。K／DOQI建议当eGFR下降到小于10ml／（min·1.73m2），DN 患者 ＜15ml／（min·1.73m2）时应当开始透析治疗。

老年CRF起病隐匿，进展缓慢，症状不典型，由于受肌肉容量及营养状态不良的影响，血清肌酐往往升高不明显，容易误诊、漏诊或延误诊断。总之，老年人因各器官系统老化以及全身伴随疾病的增多等特点，若达到上述指征才开始透析显然有些偏晚，因此应当早些，但早到什么程度开始透析并没有循证医学证据说明这一问题。在我们观察的病例资料中，部分老年CRF患者因浮肿、心功能差、消化道症状明显等因素早期进行透析治疗，治疗后高血压和贫血均获得较好控制，且1年生存率高于对照组，其间住院次数及平均住院日均明显少于对照组，均证实早期透析治疗具有较好的临床预后。

关于早期透析治疗，研究［2］提示早期透析治疗并不能提高患者的生存率；Lassalle等［3］的研究发现患者的年龄和一般状况是决定透析时机的主要因素，从而解释了为什么许多研究中开始透析时的eGFR越高患者的病死率越高。因此，我们推测，可能不存在一个绝对合适的决定开始透析治疗的eGFR水平，并发症的有无是决定开始透析治疗的关键因素，尤其在糖尿病患者。由于老年人受到生理性老化和各种病理因素的影响，老年CRF患者残余肾功能衰竭进展快且各种并发症较多，为获得良好的预后及生活质量，我们建议适当早期进行透析治疗，但关于如何综合评估GFR及CRF的并发症以决定老年人肾脏替代治疗的合适时机，尚需进一步研究。

［1］ S Renal Data System（USRDS）：2005Annual Data Report［J］.Am J Kidney Dis，2006，47：S65－S81.

［2］ Harris A，Cooper BA，Li JJ，etal.Cost－effectiveness of initiating dialysis early：a randomized controlled trial［J］.Am J Kidney Dis，2011，57（5）：707－15.

［3］ Lassalle M，Labeeuw M，Frimat L，etal.Age and comorbidity may explain the paradoxical association of an early dialysis start with poor survival［J］.Kidney Int，2010，77（8）：700－7.