术中漏诊的早期分化型甲状腺癌46例治疗分析

西安交通大学医学院第一附属医院普外科（西安710061） 王红军 郭建利 王 荣

术中冰冻病理检查是甲状腺肿块良、恶性判定最准确、可靠的方法和临床医生确定手术切除范围的最重要依据，但冰冻病理切片诊断甲状腺癌存在较高假阴性率［1］。本文对西安交通大学医学院第一附属医院治疗的32例术中冰冻漏诊和14例他院手术后石蜡切片确诊甲状腺癌患者共46例的治疗及其预后资料进行回顾分析，现报告如下。

临床资料

1 一般资料 2002年6月至2007年6月收住的甲状腺肿块术中冰冻漏诊，术后石蜡确诊癌患者32例；他院甲状腺肿块因无术中冰冻条件，术后石蜡确诊甲癌转入我院14例。46例中，男8例，女38，年龄19～66岁，中位年龄39岁。初诊主诉均为甲状腺肿块，病程8周至48个月，平均24周。肿块均位于单侧，最大直径2.0～4.5cm，触诊从质韧到质硬，术前均无明确颈部淋巴结肿大。术前B超示实质性肿块33例，混合性肿块13例；拟诊甲状腺腺瘤或腺瘤伴囊性变共21例，结节性甲状腺肿25例。

2 首次手术方式、冰冻情况 首次在我科手术患者32例，术中冰冻检查报告甲状腺腺瘤6例，结节性甲状腺肿25例，良性病变伴增生活跃1例，术式：患侧叶部分切除20例，患侧叶全切＋峡部切除12例。外院术后确诊甲癌转入14例，首次手术均为患侧叶部分切除或单纯肿块摘除。

3 术后石蜡病理情况 46例患者术后石蜡病理切片报告均为分化型甲状腺癌，其中滤泡状癌24例，乳头状癌22例，伴发结节性甲状腺肿36例，癌细胞均未浸透甲状腺被摸。

4 统计学处理 统计分析采用SPSS13.0分析，计数资料用构成比表示，统计推断用卡方检验分析，P﹤0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 二次手术方式及标本石蜡病理报告 患侧叶、峡部及对侧叶部分切除者32例，患侧残叶、峡部及对侧叶全切除者2例；对侧叶部分切除6例；6例未行二次手术者其首次手术为患侧叶＋峡部切除。二次术后石蜡切片报告标本中癌残留者22例，滤泡状癌10例，乳头状癌12例；标本未找到癌组织者18例。伴结节性甲状腺肿31例。

2 手术后并发症 手术并发症比较，见附表。一、二期手术并发症发生率存在统计学差异（P ﹤0.01）。

3 随 访 46例患者均获随访，随访时间为5～10年，平均7.5年。术后口服优甲乐片，每3个月复查甲功并调整剂量，保持TSH低水平和T3、T4在正常值的上限。首次手术患侧腺叶全切喉上神经损伤1例患者，功能半年恢复；二次手术后发生喉上神经损伤4例，2年后神经功能基本恢复，喉返神经损伤2例功能无自主恢复。全部患者随访期间均无明确局部复发及远处转移。

附表 一、二期手术并发症比较

讨 论

1 甲状腺癌的诊断：临床甲状腺癌诊断方法较多如物理检查、B超、同位素扫描、CT及甲状腺肿块细针穿刺细胞学检查、粗针穿刺病理学检查等［2］，但甲状腺癌术前确诊率只有9.4%［3］，需术中冰冻病理确诊并依此决定手术切除范围。然而，甲状腺癌冰冻病理检查漏诊率较高，假阴性率可达9.4%～29.8%［4］。甲状腺恶性肿瘤生物学行为变异较大，从分化良好的隐匿癌到侵袭性未分化癌，但其中98%为分化型癌，假阴性率高的主要原因是甲状腺癌中滤泡型所占比例较大，本组为52.2%（24／46）。有报道认为冷冻切片对区分大多数甲状腺滤泡型癌（96.4%）不能提供有价值的信息［5］，因甲状腺癌细胞表型差异较大，恶性程度较低的癌细胞分化程度较高，核分裂像少见，核染色不典型，冰冻切片中不易与正常甲状腺细胞相区分。Elaraj［6］认为高分化癌的乳头状癌及滤泡状癌漏诊率最高，因为高分化乳头状癌及滤泡状癌细胞内毛玻璃样核、核内假包含体及细胞间砂粒体较少见，间质血管受浸少见。另外，早期癌、多灶癌及微小癌灶在冰冻检查中易被漏掉病灶也是漏诊率居高的原因之一，很多甲癌伴有结节性甲状腺肿［7］，增加了冰冻确诊难度。本组68%（31／46）术后石蜡切片报告存在结节性甲状腺肿，但即使冰冻存在较高的假阴性，术中快速冰冻病理检查仍然是目前诊断甲状腺癌的最可靠的方法，他院转入的14例患者系条件所限未行术中冰冻检查，如行冰冻检查就可使部分患者免于二次手术。

2 手术方式及切除范围：二十世纪90年代起，分化型甲癌手术切除范围方面国内、外已达成初步共识，即甲状腺全切或患侧叶全切＋对侧叶部分切除为主；但近年来随着早期甲状腺癌及微小甲癌患者就诊率增加，手术切除范围有逐渐缩小的趋势，认为患侧叶切除并或不合并对侧叶部分切除对早期癌已足够，更大范围的切除并非必要［8］。本组首次患侧叶包膜外全切的12例患者中6例未再行手术但亦获得了长期无瘤生存，说明早期甲状腺癌行患侧叶全切除就已足够。早期癌极少发生颈淋巴结转移，不主张预防性颈廓清，更不主张根治性颈淋巴结清扫。早期甲癌足够的首次切除范围可使患者免于二次手术，恰当的切除范围是疗效改善的关键。

3 首次切除范围不足的甲状腺癌的再手术：首次手术中冰冻漏诊或因条件所限未行术中冰冻检查，而术后石蜡病理切片确诊为甲状腺癌的患者，多系早期甲癌或分化较好的癌，单侧甲状腺叶切除已足够。本组再手术40例，对侧叶部分切除6例，患侧残叶＋对侧叶部分切除共32例，残余腺体全切2例，切除标本病检存在残癌27例，故首次切除范围不足者应及时再次手术。首次患侧叶包膜外全切除12例，6例再手术者行对侧叶部分切除，标本病检均未发现残癌，12例随访均获得满意疗效。

由于对甲癌认识水平、警惕性不高和技术条件等因素限制，故首次手术切除范围不足所导致的肿瘤的残留较为常见，漏诊者再次手术实属必要。但二次手术所引发的神经损伤、甲状旁腺功能低下及切口感染等并发症却明显增高。降低二次手术并发症的作法是术中显露喉返神经，此时首次手术所致的广泛粘连及解剖层次不清、水肿等使得神经的暴露相当困难；要尽量保存对侧甲状旁腺，甲状旁腺完全切除所引发的低钙并发症是严重的和终生的，且临床处理相当棘手［9］。

4 术中综合判定确定恰当切除范围的意义：医生对标本的剖视和肉眼综合分析判断尤为重要，它直接影响着早期甲状腺癌手术切除范围的确定及患者的预后。甲状腺肿块超声检查诊断为甲状腺腺瘤的病例相当常见，腺瘤虽多为良性病变，但部分本身就是可疑甲癌或早期甲状腺癌，故甲状腺腺瘤亦应施行患侧腺叶全切除术。

目前甲状腺癌病因尚不清楚，结节性甲状腺肿在甲状腺疾病中发病最高，这可能与长期过量碘摄入的促组织增殖、诱发突变有关［10］，且结节性甲状腺肿易与甲状腺癌合并存且多表现为微小癌、隐匿癌和多灶性癌，极易漏诊，即使行冰冻检查其结果改观也不大。结节性甲状腺肿是否为癌或癌前期病变？争论甚为激烈。本组患者78.3%（35／46）伴结节性甲状腺肿，冰冻报告如为结节性甲状腺肿者探查对侧腺叶，手术切除范围最小应为患侧叶全切＋峡部＋对侧叶部分切除术。

总之，甲状腺肿块术前良恶难辨，早期分化型甲状腺癌术中冰冻检查漏诊率较高，恰当的首次切除范围是良好预后的关键。为了避免甲状腺恶性病变的漏诊和较高的二次手术并发症发生，手术方案应慎重、恰当地选择，杜绝单纯肿块或患侧腺叶部分切除术式。患侧叶包膜外甲状腺叶并峡部切除方法应大力推广。

［1］ Castro MR，Espiritu RP，Bahn RS.Predictors of malignancy in patients with cytologically suspicious thyroid nodules［J］.Thyroid，2011，（11）：1191－1198.

［2］ VanderLaan PA，Marqusee E，Krane JF.Usefulness of diagnostic qualifiers for thyroid fine－needle aspirations with atypia of undetermined significance［J］.Am J Clin Pathol，2011，136（4）：572－577.

［3］ Huber GF，Dziegielewski P，Matthews TW，et al.Intraoperative frozen－section analysis for thyroid nodules：a step toward clarity or confusion？［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2007，133（9）：874－881.

［4］ Lai P，Segall L，de Korompay N，et al.Cost analysis of intraoperative frozen section examinations in thyroid surgery in a Canadian tertiary center［J］.J Otolaryngol Head Neck Surg，2009，38（5）：559－563.

［5］ Carter WB，Tourtelot JB，Savell JG.New treatments and shifting paradigms in differentiated thyroid cancer management［J］.Cancer Control，2011，18（2）：96－103.

［6］ Elaraj DM，Clark OH.Changing management in patients with papillary thyroid cancer［J］.Curr Treat Options Oncol，2007，8（4）：305－313.

［7］ Gamboa－Domínguez A， Lino－Silva S， Candanedo－González F.Trends of thyroid pathology in a referral center：steady prevalence of papillary thyroid carcinoma but goiter increase in thyroidectomies［J］.Rev Invest Clin，2011，63（2）：148－154.

［8］ Gershinsky M，Barnett－Griness O，Stein N.Total versus Hemithyroidectomy for Microscopic Papillary Thyroid Cancer［J］.J Endocrinol Invest，2011，27（16）：1125－1131.

［9］ Milas Z，Shin J，Milas M.New guidelines for the management of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer［J］.Minerva Endocrinol，2011，36（1）：53－70.

［10］ Ciuffreda L，De Martino D，Bonfitto N.Our experience on surgical treatment of papillary thyroid microcarcinoma［J］.G Chir，2011，32（1－2）：41－44.