西安市属三所三甲医院抗生素应用调查分析

西安交通大学医学院 （西安710061） 刘志燕 刘顺智 马小安 庄贵华

目前抗生素的不合理应用已引起社会广泛关注，尤其是抗生素的滥用，它可直接导致世界范围细菌耐药的日趋严重，药物不良反应的日益增多。本文随机抽取西安市属三所三级甲等医院住院病历进行调查分析，为临床合理使用抗生素及规范管理提供参考。

资料与方法

1 研究对象 采用随机抽样方法，通过选取2010年5月～2011年4月西安市属三所三甲医院住院患者确诊为“2型糖尿病”、“社区获得性肺炎（成人）”、“胆囊结石伴慢性胆囊炎”（术后）、“剖宫产”（术后）的出院病历，每个病种分别抽取40例患者，每家医院共160份，进行筛选复核，实际有效病历441例。男性162例，女性279例，平均年龄51.15±20.33（14～97）岁 ，平均住院日9.92±5.10（1～49）d。

2 调查方法 调查抗生素使用内容包括姓名、性别、年龄、科室、出院诊断，出院转归、，住院天数、抗生素费用，总药费，总住院费用，是否使用抗生素及使用品种、给药途径、用药天数、总用药量、药物使用目的、是否联合用药、是否做药敏、是否按药敏用药等。按预先设计好的调查登记表格，规范填写，然后进行统计。

3 统计学处理 采用双输法保证数据录入的准确性，用SPSS11.0进行统计学处理，均为计数资料，采用χ2检验行统计学分析。

结 果

1 抗生素的使用及合理应用 共335例使用了抗生素，三所医院分别为125例、123例和107例，使用率各为80.13%、82.55%和78.68%，差异无统计学意义（P＝0.704）。其中合理使用抗生素者分别为58、44、37例，合理使用率各为46.40%、35.77%，40.19%，差异无统计学意义（P＝0.232），见表1。

表1 三所医院抗生素使用率、合理使用率比较（%）

2 抗生素使用目的 三所医院在抗生素使用者中，单纯预防性用药者分别为76、74、69例，各占60.80%、60.16%、64.49%，差异无统计学意义（P＝0.772）；治疗用药者分别是46、47、38例，各占36.80%、38.21%、35.51% ，差异均无统计学意义（P＝0.914）；预防合并治疗性用药者均为0例；指征不明确分别为3、2、0例，各占2.40%、1.63%、0%，差异无统计学意义（P＝0.293）。抗生素使用者中，经验性用药分别为125、119、106 例，各占 99.20%、96.75%、99.07%，差异无统计学意义（P＝0.334）。参考病原学检查用药分别为1、4、1例，分别占0.80%、3.25%、0.93%，差异无统计学意义（P＝0.334），见表2。

3 抗生素的联合应用 三所医院抗生素使用者中，联合用药中单联分别为75、34、12例次，各占60.00%、27.64%、11.21% ，差异有统计学意义（P＜0.001），二联分别为49、84、95例，各占37.60%、68.29%、88.79%，差异有统计学意义（P＜0.001）；三联分别为1、5、0例，占2.4%、4.07%、0%，差异有统计学意义（P＝0.042），无四联用药，见表3。

表2 三所医院抗生素防治性、经验性使用的比较（%）

4 抗生素使用种类 使用的抗生素中，以硝基咪唑类最多，共152例，使用率为35.0%，其次为三代头孢，共136例，使用率为32.4%；第3位为喹诺酮类，共100例，使用率为30.9%。第4、5位分别是青霉素类、头孢二代。其中，三所医院在青霉素类、头孢三代、其他B内酰胺类、硝基咪唑类、头孢二代、氨基糖苷类使用率的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3 三所医院抗生素联用例数及例率

表4 抗生素使用种类

5 抗生素费用、使用强度 见表5。

表5 三所医院抗生素费用、使用强度

讨 论

1 抗生素的合理应用 参考2004年中华医学会《抗菌药物临床应用指导原则 》［1］，本次调查三所医院抗生素平均合理使用率为38.01% ，高于国内文献报道［2］的36.3% 。但其中围手术期预防应用抗生素的合理性均未超过19%，因此三所医院应加强围手术期抗生素使用的管理，培训临床医师严格掌握抗生素预防用药时机，用药时间，避免无指征滥用抗菌药物。另外，本次调查发现三所医院抗生素平均使用率为80.13% ，考虑与本研究所选病历有关，其中围手术期均为II类手术切口、肺炎及2型糖尿病合并细菌感染，均需使用抗生素，说明使用指征掌握明确。

2 病原微生物检测 此次调查三所医院病原微生物送检率在54.67%，高于卫生部规定的30%，尤其肺炎组送检率均在55%以上，说明临床医师比较重视病原学检查。另外，调查发现送检阳性率较低，参考病原学检查用药的仅占1.69% ，主要与留取标本方式、患者配合程度、标本配送时间长短等有很大关系以外，还存在用药指征不明确的情况。肺炎组经验性用药高达99%，围手术期术后单纯预防性用药＞48h者较为常见，个别甚至出院带药，这些均为不合理现象。《抗菌药物临床应用指导原则》规定抗菌药物品种的选用原则应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药即细菌药物敏感试验的结果而定［3］。可见病原学检查是合理使用抗生素的基础，无论是治疗还是单纯预防性用药者应严格把握适应证和用药时间、种类，以减少不必要的抗生素应用，进一步加强临床医护人员对病原微生物检测的意识以及认识其意义，加强患者教育，对合理使用抗生素至关重要。

3 联合用药 抗生素联合使用的目的是治疗细菌的混合感染，通常采用二种药物联合，三种药物联合仅适用于个别情况，如重症感染、结核病的治疗等。本研究乙、丙医院联合用药高达68.29%、88.79%，尤其外科围手术期、肺炎组绝大多数为联合用药，其中大部分属不合理联用，应引起医院和临床医师高度重视 。

4 使用的种类 从三所医院抗生素使用的种类看，以头孢菌素类为主，硝基咪唑类、喹诺酮类、青霉素类为次 ，说明三所医院应用的抗生素仍以基本抗生素为主，细分调查结果，硝基咪唑类比例高，考虑与所选病历有关，围手术期病历占一半，喹诺酮类排在第三位，与肺炎组联合用药有关，乙医院仍主要以青霉素类为主，相比较丙医院应用其他B内酰胺类（主要是碳青霉烯类、单环类）比例较高，可能与丙医院住院患者病情重、大手术较多有关，广谱抗生素应用过多，不仅会造成医疗资源的浪费，增加患者的经济负担，而且还可能导致细菌耐药的产生，应引起医院和临床医师的高度关注。

5 抗菌药物费用及使用强度 三所医院抗菌药物素所占比例均在40%以上，超过卫生部规定的40%，另外抗生素使用强度远大于40DDD，除考虑与所选病历有关外，亦从较大程度反映三家医院存在比较明显的不合理应用抗生素的问题。

本次调查发现临床中存在许多不合理应用抗菌药物现象，针对这些现象特此建议：①加强和规范抗生素合理使用的培训和管理，使广大临床医师很好地掌握抗生素合理使用的重要性和知识水平，以及落实程度，严格掌握使用抗生素的指征，避免盲目无指征地滥用，制定合理的给药方案。②高度重视病原学检查和药敏试验，重视病原样本送检率、提高病原学诊断率，加强不良反应的观察，及对患者的教育，尽可能根据细菌培养和药敏试验结果选择使用抗生素，减少耐药菌株的产生。③规范围手术期预防用药，注意预防性应用抗生素时机。④合理联合用药，严格控制预防用药，在有效的情况下首选窄谱常用价廉的抗菌药物。⑤开展临床药学，让药师参与临床治疗，重视抗生素处方点评，提高合理用药水平，提高疗效 ，减少药物不良反应和副作用，提高抗生素应用的卫生经济学价值，造福于患者，造福于社会［4，5］。

［1］ 中华人民共和国卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗生素临床应用指导原则［M］.北京：中华人民共和国卫生部，2004，2－3.

［2］ 黄彩英，陈 芳，李 曦.抗菌药物临床应用情况的调查分析［J］.实用临床医药杂志，2004，8（3）：72－74.

［3］ 汪 复，吴永佩，张婴元，等.抗菌药物临床应用指导原则［J］.中华医学会，2004：2－3.

［4］ 丁玉峰，杜 光.抗菌药物合理使用的管理策略［J］.医药导报，2011，2（30）：140－142.

［5］ 郑晓燕，阴 宏，王 超，等.2004年友谊医院抗菌药物应用调查及研究［J］.中华医院感染学杂志，2006，7（16）：801－804.