小儿短小手术的静脉全麻探讨与分析

李显碧 衡孝伶 鲁舜蓉 孟增强

四川省江油市人民医院麻醉科，四川江油 621700

短小手术中小儿基本不合作，手术的麻醉必须采用全麻，较大或需肌松的手术采用气管插管静脉全麻安全性高，而短小手术就可单纯采用单次静脉推注氯胺酮1～2 mg/kg后、丙泊酚4 mg/（kg·h）静脉持续泵入1%左右吸入麻醉剂（异氟烷）进行静脉复合全麻。因小儿咽喉部相对狭小，易致咽喉部水肿而并发呼吸困难，肺部炎症，故气管插管复合全麻可增加麻醉并发症，而采用静脉复合全麻可以避免，应同时备好气管插管的所有设备，保证患儿生命安全。为了探讨安全可靠，同时苏醒又快的静脉复合全麻方法，现以2008年6月—2012年6月期间的486例小儿为研究对象，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择1～8岁小儿486例，ASA分级：1～2级，拟行择期手术，术前检查完善。随机将小儿的短小手术分别采用静脉复合全麻、气管插管复合全麻。

1.2 麻醉方法

随机将1～8岁（表1）的儿童，行腹股沟斜疝高位结扎、鞘膜翻转、简单的内固定取出、睾丸下降固定（表2）手术分为A、B、C组。阿托品0.1 mg/5kg术前30 min肌注，入室后开放静脉通道。A组：采用单次氯胺酮1～2 mg/kg静脉推注后、丙泊酚3 mg/kg每小时静脉维持+面罩密闭吸入1%左右的麻醉药 （异氟烷）维持，在消毒前5 min给药者，手术开始时，麻醉深度已满足手术要求，准备缝皮下时，停吸入及丙泊酚，99.8%的患儿手术结束后15 min，平稳苏醒，而无明显的烦燥、哭闹，安全送入病房；B组:咪达唑仑0.01 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+氯胺酮1～2 mg/kg静脉复合麻醉，间断静脉推注氯胺酮0.5 mg/kg以维持麻醉深度。术中视患儿体动间断静脉推注氯胺酮0.5 mg/kg，将满足手术要求，手术结束后30～50 min苏醒，98%的患儿有烦躁、分泌物多等，安全送入病房；C组：采用气管插管复合全麻，咪达唑仑0.01 mg/kg+维库溴胺0.15 mg/kg+芬太尼2 μg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg静脉麻醉诱导，采用丙泊酚4 mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.4 μg/（kg·min）维持麻醉深度，气道压15 cm HO2以下，潮气量为10 mL/kg，呼吸频率视年龄而定，诱导时给地塞米松0.15 mg/kg，术中麻醉平稳，缝皮下时停麻醉药，手术结束后，机控呼吸，直到患儿呛咳，转换为自主呼吸，观察潮气量恢复在正常范围，确认苏醒后拔管，继续观察生命体征平稳10 min，手术结束后40 min左右完全苏醒，90%诉咽喉不适，安全送入病房；A、B、C各组均术中持续吸入纯氧、监测 ECG、BP、SPO2、PetCO2,维持于正常范围（表3）。

表1 1～8岁一般资料的统计

表2 1～8岁手术种类统计

1.3 观察指标

观察指标：记录患儿从术毕到自主呼吸恢复时间、喉反射恢复时间、睁眼时间、语言有反应时间、完全苏醒时间。

1.4 统计方法

表3 麻醉药物统计

2 结果

3 组方法比较结果可见，小儿20 min内且不需肌松的短小手术，采用单次静脉推注氯胺酮诱导、丙泊酚+低浓度的吸入维持麻醉，患儿呼吸、喉反射、睁眼语言反应、完全苏醒时间明显缩短，是一种安全可靠的麻醉，术中麻醉平稳，创造了很好的手术环境，患儿苏醒平稳，且苏醒时间明显缩短，减少了麻醉的风险，避免了气管插管复合全麻的并发症，减轻了患儿家庭的经济负担，见表4。

表4 手术结束后苏醒时间比较结果（min±3）

3 讨论

麻醉药应用不当是苏醒延迟的主要原应。异丙酚是一种短效的静脉麻醉药，麻醉诱导平稳，消除半衰期较短，反复用药无蓄积作用，苏醒迅速、安全，有良好的镇静抗恶心、呕吐躁动作用，但镇痛作用较弱；氯胺酮起效快，静脉注射后1 min血浆内药物浓度达峰值，单次给药，苏醒迅速，对心血管有兴奋交感神经作用，对呼吸的影响较轻。氯胺酮进入血循环后大部分进入脑组织，然后再分布于全身组织中，主要在肝内进行生物转化成去甲氯胺酮，其作用强度约为氯胺酮的1/5～1/3，使得神志恢复后仍有较长时间的嗜睡状态，再逐步代谢成无活性的化合物经肾排出，仅有2.5%的氯胺酮原形经尿排出。重复给药时，自我诱发的酶性诱导能使此药产生耐药性。氯胺酮在静脉麻醉药中，镇痛效果良好，尤其是体表镇痛，且对循环系统有交感兴奋作用，对呼吸系统影响轻微，缺点是麻醉中肌肉紧张、苏醒期有致幻、恶心呕吐等不良反应。氯胺酮与异丙酚配合使用弥补了各自的不足，具有起效快、镇痛强、血液动力学平稳、苏醒快、术后无躁动等优点；低浓度的吸入麻醉药，减少了氯胺酮的药量，使苏醒时间缩短；芬太尼个体差异大，属于脂溶性，容易蓄积，加之氯胺酮反复给药，可使苏醒时间明显延长；气管插管全麻术后咽喉部水肿、疼痛、环杓关节脱位可能导致呼吸困难，因为小儿喉部相对地较成人长，为漏斗形，富有血管及淋巴组织，易发生炎性肿胀。由于喉腔及声门部较狭小，轻度炎症或水肿时，容易发生呼吸困难，加之插管对气道黏膜纤毛有一定损伤，影响气道分泌物的排除，增加了肺部并发症的发生，麻醉操作技术要求高，价格昂贵，增加患儿家庭的经济负担。

[1]刘俊杰.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1998（3）.

[2]keithG Allman，lainH Wilson.著.王东信，张利萍，杨拔贤.译.牛津临床麻醉手册[M].北京：人民卫生出版社，2006（1）：758-759.

[3][美]Peter.Dunnzhu.于泳浩，主译.《麻省总医院临床麻醉手册[M].天津：天津科技翻译出版公司，2009（7）：420，438.