48例糖尿病酮症酸中毒的救治体会

冯之静

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者一种常见的急性严重并发症，具有发病急、发展快、病情重的临床特点，严重威胁患者的生命健康［1］。因此，科学、有效的综合救治措施对抢救糖尿病酮症酸中毒患者至关重要。本研究回顾我院48例糖尿病酮症酸中毒的救治资料，分析有效的综合治疗措施，现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究对象为我科2011年2月至2012年2月期间以糖尿病酮症酸中毒入院救治的患者，经临床症状、体征以及实验室检查确诊，符合蒋国彦著《实用糖尿病学》［2］中关于糖尿病酮症酸中毒的诊断标准，其中男29例，女19例;年龄在31～69岁之间，平均(45.4±2.7)岁;12例Ⅰ型糖尿病，36例Ⅱ型糖尿病;病程在3月至21年不等，平均(6.5±1.4)年;32例既往有糖尿病病史，16例无糖尿病病史。所有患者均血糖≥16.5 mmol/L，二氧化碳结合力降低，PH＜7.35，尿糖、尿酮体强阳性。

1.2 临床表现及诱因 所有患者均有不同程度的多饮、多尿和口干等糖尿病典型症状，其中11例腹痛，腹胀6例;9例嗜睡，6例浅昏迷，2例深昏迷。发病诱因:26例感染(11例肺部感染，6例上呼吸道感染，5例泌尿系统感染，3例胆道感染，1例皮肤感染)，11例饮食不洁，5例脑卒中，4例胰岛素突然停用，2例妊娠。

1.3 治疗方法 入院后立即开展相关检查，开放静脉通道补液和持续静脉滴注小剂量胰岛素，纠正酮症酸中毒状态，根据体重调整液体补入量，视病情需要调整静脉滴注速度，根据实验室结果科学补碱、补钾，同时采取有效措施去除诱因、防治并发症和合理使用抗生素等救治措施。

2 结果

经过积极的综合救治措施，本研究组48例糖尿病酮症酸中毒患者中，血糖24 h内降至 10.0 mmol/L以内 38例(79.17%)，实验室检查显示尿糖、尿酮、血酮等指标转阴，电解质基本恢复正常，患者腹痛等症状明显减轻或消失;7例患者在救治第2天达到上述指标;其余3例患者在救治第3天达到上述指标。所有患者经治疗15～30 d内痊愈出院。

3 讨论

3.1 补液 诊断明确后，立即给予开放静脉通道充分补液可以纠正失水，以期胰岛素生物效应在组织灌注充分状态下发挥作用。糖尿病酮症酸中毒患者多表现为重度失水，根据体重10%使用生理盐水补液。无心力衰竭患者可适当调快补液速度，以期24 h内输入1000～2000 ml补充血容量，改善周围循环及肾功能［3］。低血压或休克患者应输入胶体溶液并采取抗休克措施，当血糖降至13.9 mmol/L时给予小剂量胰岛素注入5%葡萄糖液治疗。清醒患者可鼓励大量饮水。老年或伴有心脏病患者可给予鼻管喂给温开水，遵循先快后慢，先盐后糖的原则补液，同时预防脑水肿的发生。

3.2 小剂量胰岛素持续静脉滴注 初始胰岛素剂量以0.1 u/kg/h、静脉滴注以4～6 u/h速度为宜，血糖及尿酮体每1 h测量一次，血糖下降控制在4～6 mmol/L较为理想［4］。如果胰岛素静脉滴注2 h后血糖无任何变化，表明可能为胰岛素抵抗，应根据病情需要增加胰岛素剂量。当血糖下降至＜13.9 mmol时改用5%葡萄糖或糖盐水加胰岛素，以1～4 u/(kg·h)静脉滴注。根据患者尿糖、血糖及进食情况调节胰岛素剂量，停用胰岛素静脉滴注治疗2 h前给予皮下注射正规胰岛素8u。因为静脉滴注胰岛素，代谢清除率高，作用又难以持久，故停滴胰岛素后应及时皮下注射。

3.3 补碱、补钾 胰岛素分泌不足是导致代谢性酸中毒的主要原因，因此，大量补液和科学补充胰岛素是纠正代谢性酸中毒的关键因素。近代研究表明:纠正代谢性酸中毒过程中无需刻意纠酸，过速过量碳酸氢钠的输入有诱发加重脑水肿及昏迷的危险，也有促进钾离子向细胞内转移和反跳性碱中毒等不良反应，只有当血PH＜7.1或血碳酸氢钠降至5 mmol/L(相当于二氧化碳结合力4.5～6.7 mmol/L)，可静脉滴注1.25%碳酸氢钠［5］。补碱应遵循宁酸勿碱少而慢的原则，当PH＞7.1或二氧化碳结合力＞13 mmol/L时即停止补碱。另外，患者前期呕吐、多尿、补液稀释等因素也会影响钾、碱的补给，会进一步加重低钾状态。因此，在胰岛素治疗的同时，根据其实验室血钾结果和患者进食情况决定补钾量，遵循尿量＞40 ml/h即可输液、补钾。

3.4 去除诱因和防治并发症 感染是糖尿病酮症酸中毒的常见诱因，因此，合理使用抗生素治疗是控制血糖和减轻症状严重程度的重要措施。与其同时，给予辅助治疗措施以预防休克、心力衰竭、脑水肿、肾衰竭等并发症的发生，同时适当给予胃黏膜保护药物。

综上所述，积极有效的开放静脉通道补液、小剂量胰岛素持续静脉滴注，配合科学的补碱、补钾、去除诱因和防治并发症等综合措施是提高疗效和救治成功率的关键，值得临床继续探讨。

［1］刘太彬.胰岛素治疗糖尿病酮症酸中毒的定量研究.当代医学，2010，16(13):77.

［2］蒋国彦.实用糖尿病学.北京:人民卫生出版社，1996:191.

［3］李杰.糖尿病酮症酸中毒I晦床分析及护理对策.中国实用医药，2009，4(17):204.

［4］沈洁，陈英姿.糖尿病酮症酸中毒30例抢救分析.基层医学论坛，2009，13(1):39-40.

［5］陈建新，吴满辉.糖尿病酮症酸中毒52例临床分析.岭南急诊医学杂，2010，15(6):476-477.