慢性萎缩性胃炎的中医辨证论治

刘春丽

慢性萎缩性胃炎为常见胃部疾病。萎缩性胃炎时，胃黏膜萎缩而被肠的上皮细胞取代即肠化生;炎症继续演变，则细胞生长不典型，即间变;甚至细胞增生而致癌变。临床表现仅为上腹饱胀、嗳气、胃纳减退等消化不良症状，内镜检查及活检是确诊本病的唯一手段。若本病伴有重度异型增生，有癌变趋向时，就考虑进行外科手术治疗［1］。中医认为慢性萎缩性胃炎属“胃痞”病范围。胃痞，又称痞满，是指上腹部近心窝处痞满、堵闷、食后加重，或兼见胀痛等症状为主的病证，其和慢性萎缩性胃炎的临床表现极为接近。痞满一证，首见于《内经》，如《素问·异法方宜论》说:“脏寒生满病”。

1 病因病机

有学者提出，慢性萎缩性胃炎具有本虚标实、滞损交加的病机特点［2］，笔者认为中医有“内因、外因、不内外因”的三因之说，本病也不例外。

1.1 内因情志不舒，郁怒思虑。“肝为将军之官，谋虑出焉”，同时肝属木，喜条达，主疏泄，若谋虑不遂，情志郁怒，则伤肝，肝失去条达之性而横逆犯胃，因胃属土，五行中木克土，本属于正克，而此时肝气已经横逆，致使胃气失于和降之性，出现前述症状。脾为仓禀之官，藏意，胃与脾为表里之脏腑，以膜相连，脾为胃行其津液，换句话说是脾主运化。脾主升清，胃主降浊，使清气上升，浊气下降，气血周流畅通，肌体健康无病。若过分思虑则伤脾，脾伤不能为胃行其津液，水谷气血不能运行，清气不升，浊气不降而变生前述诸症。禀赋不足也是重要的因素之一。

1.2 外因感受寒湿秽浊等六淫不正之气，寒主收引凝滞，湿邪粘腻重浊，秽浊之气碍胃，若感受寒湿秽浊则影响脾胃的运行，变生诸症。

1.3 不内外因之饮食所伤，如暴饮暴食，饥饱无度，贪凉饮冷，过食辛辣烟酒、肥甘厚味，或食饮不洁之物等等，均可伤胃，而生诸症。

2 辨证论治

2.1 肝胃气滞型:胸胁脘腹胀痛，口干口苦，善太息，烦燥易怒，常因情志不遂而加重，舌质淡苔薄黄脉弦细。病机:肝郁气滞，肝胃不和。治法:疏肝解郁，健脾和胃。处方:柴胡舒肝散合加减。药用陈皮，柴胡，川芎，枳壳，芍药，甘草，香附，当归，白芍，白术，茯苓，生姜，薄荷。

2.2 热毒内陷型:胃脘胀满，烦热口干，贪凉喜冷，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉数有力。病机:热毒内陷，胃络痞满。治法:泻热除痞，散结和胃。处方:大黄黄连泻心汤加减。药用黄芩，大黄，干姜，人参，甘草，黄连，大枣，枳实，厚朴。

2.3 食滞中焦型:胃脘胀满，按之胀甚，不思饮食，时有呕吐，大便不畅或便臭异常，舌质红，苔白厚腻，脉滑数。病机:食滞中焦，胃气上逆。治法:消食和胃。处方:保和丸加减。药用山楂，神曲，半夏，茯苓，陈皮，连翘，莱菔子，枳实，枳壳，厚朴。

2.4 瘀血内阻型:食后胃脘刺痛，夜间尤甚，面色藜黑，大便秘结，舌质紫有瘀斑，舌苔黄，脉弦滑。病机:胃热脾虚，气滞血瘀。治法:活血化瘀，健脾理气清胃。处方:丹参饮加减。药用丹参，檀香，佛手，香橼，白芍，五灵脂，白芷，延胡索，党参，白术，防风。

2.5 中气虚弱型:胃脘胀满，时轻时重，食欲不振，神疲乏力，少气懒言，大便溏稀，舌质淡苔白，脉沉细弱。病机:中气虚弱，脾胃升降失司。治法:补中益气，温中健脾。处方:补中益气汤合理中丸加减。药用黄芪，人参，党参，白术，炙甘草，当归，陈皮6，升麻，柴胡，生姜，大枣，白术2.6胃阴不足型:胃痛隐隐，喜按喜温，食欲不振，口舌干燥，尿黄尿少，便干烦热，舌质红苔少或有裂纹，脉细数。病机:胃阴不足。治法:养阴益胃。处方:益胃汤合生脉散加减。药用沙参，麦冬，生地，玉竹，冰糖，芦根，五味子，人参。

3 典型病例

病案1:患者，男，45岁，因“胃胀痛伴返酸3年”于2011年2月就诊，患者3年前因情志不遂又饮酒过度而出现胃胀痛伴返酸症状，后自行缓解，此后发怒或少量饮酒后也常出现以上症状，而且发作次数逐渐增多，发作时自觉胃痛胃胀，痛连两胁，且常口干口苦，尿赤，大便时干时溏，曾在当地医院行胃镜检查，诊断为“慢性萎缩性胃炎”。给予奥美拉唑，兰益新口服治疗。服药期间上述症状可以缓解，缓解后患者常自行停药，待病情复发时又自行服药，反复持续2年多，就诊时正值胃痛烧心较重，伴口苦口干，大便时干时溏，纳呆腹胀，两胁疼痛，舌质淡，苔薄黄脉弦。询问病史，患者10年前曾化验为慢性乙型肝炎病毒携带者，且又喜食辛辣热食物，性情爆燥，经常饮酒，因熬夜工作而常进夜食。胃镜示:胃体部有红白相间花斑区，其他部位黏膜充血水肿，腺体无改变。提示:胃体萎缩性胃炎，其他部位表浅性胃炎。辨证属肝郁气滞，肝胃不和。治以疏肝解郁，健脾和胃。方用柴胡舒肝散合逍遥散加减。处方:柴胡15 g，陈皮15 g，枳壳10 g，白芍15 g炙甘草10 g，香附10 g，川芎10 g，当归 15 g，白术 15 g茯苓 15 g，砂仁10 g，乌贼骨15 g，30剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后分服。嘱忌辛辣，调情志。10 d后患者复诊，自述胃痛腹胀症状明显缓解，但返酸症状减轻不明显，二便正常，上方加浙贝母10 g，煅瓦楞子15 g，继服30剂，药后自觉饮食良好，胃痛症状消失，偶觉腹胀，舌淡苔白脉弦缓。嘱用柴胡舒肝散合香砂养胃丸调理，改变不良饮食习惯，3个月后复诊，诸症悉愈，复查胃镜示胃体部有红白相间花斑区消失而呈现黏膜充血水肿，腺体正常，提示为浅表性胃炎。随访至2012年2月未再复发。

病案2:胃病已5年，近来食欲不振，口舌干燥，喜食柠檬及山楂，舌质红，苔少，舌尖经常溃疡，胃脘隐痛，尿黄尿少，便干烦热，脉细数。在某医院做胃镜示:幽门部有红白相间的花斑样改变，胃体部黏膜充血水肿，腺体无改变。提示:幽门区萎缩性胃炎，胃体部表浅性胃炎。于2011年2月来诊，症状如前述，中医辨证:胃阴不足，处方:沙参10 g，麦冬15 g，生地 15 g，玉竹 10 g，砂仁 10 g，芦根 20 g，五味子 10 g，人参 10 g，炒麦芽15 g，蒲公英20 g，生甘草15 g，冰糖5 g，15 剂，水煎服，1剂/d，早晚饭后分服。患者即觉食欲明显增加，舌溃疡减轻，舌表面有薄苔，原方继服25剂，患者全身病状均改善，舌质红润，苔薄白，脉细数，二便正常，为胃阴已复征象，但上腹部仍稍有隐痛感，上方加白芍15 g，海螵蛸10 g，隔日一剂继服40剂，2011年底复查胃镜示幽门部有红白相间花斑区消失而呈现黏膜充血水肿，提示为浅表性胃炎。

病案3:患者，男，66岁，2010年曾因急性黄疸性肝炎住院治愈，出院后经常感觉胃脘胀满刺痛，进食后明显加重，因曾患过肝炎，经常服护肝片，但上述症状却逐渐加重，2011年1月做胃镜检查:见胃体部有大片红白相间的花斑样改变，部分有肠化生现象。提示:萎缩性胃炎部分肠化，建议做病理切片，患者不同意，镜检后患者精神紧张，不思饮食，胃脘腹胀刺痛加重，大便秘结，舌质紫有瘀斑，舌苔黄，脉弦滑。中医辨证属于瘀血内阻型，处方:丹参15 g，檀香6 g，佛手15 g，香橼15 g，白芍 15 g，五灵脂 10 g，白芷 10 g，延胡索 15 g，党参 15 g，白术 15 g，防风 15 g，降香 6 g，沉香 6 g，川楝子 10 g，枳壳10 g，生甘草6 g，竹叶10 g。40 剂，水煎服，1 剂/d，早晚饭后分服。服后患者症状均减轻，患者心情愉悦。共服90剂，期间加减:食欲不振加炒麦芽15 g，鸡内金10 g，砂仁10 g。至2011年8月复查胃镜示花斑样改变及肠化部分均消失，提示为浅表性胃炎，随访至今无复发。

4 讨论

萎缩性胃炎是一种早期没有明显症状慢性进行性疾病，很多时候都是由慢性浅表性胃炎失治或误治转化而成，不及时治疗很可能会演变为胃癌前病变或胃癌。不良的饮食习惯和精神因素也是本病发病的重要原因，经研究发现，饮酒与消化道癌前病变有确切的关系［3］，酒精在体内会致癌性的中间产物乙醛。单兆伟［4］认为，慢性萎缩性胃炎的形成是一个长期慢性的过程，治疗不可急攻，当在缓图，并且本病迁延难愈，常呈进展性，所以本病治疗后既使临床症状已消失，胃镜病理复查腺体萎缩肠上皮化生异型增生已经恢复者，也应坚持再服药一段时间，以进一步巩固提高疗效，防止复发。张声生［5］认为，正常胃黏膜腺体的重建需要3～5个月时间，因此本病的治疗一般以3个月为1疗程。

［1］胡玲，劳绍贤，陈蔚文，等.胃癌癌前病变治疗研究的思路.中国中西医结合杂志，1999，19(6):372-373.

［2］沈舒文.慢性萎缩性胃炎辨治經验.陕西中医，2000，21(8):358-359.

［3］于建华，李苏平，曹海霞，等.饮酒及酒精代谢酶基因多态与癌症的发病风险.中国肿瘤，2010，19﹙7﹚:453-457.

［4］单兆伟.慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的治疗体会.江苏中医药，2007，39(8):4-5.

［5］张声生.中医治疗慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变的思路.江苏中医药，2007，39(8):3-4.