1例病理性肥胖伴Ⅱ型糖尿病行胆胰转流术的手术配合

阚峰玉

肥胖是全球的高发病之一，易可引起高血压、糖尿病、冠心病、睡眠呼吸暂停综合征等并发症。美国国立健康研究院(NIH)将BMI≥40 kg/m2或 BMI≥35 kg/m2的同时合并危及生命的心、肺疾病或严重糖尿病，从而严重影响患者的生存时间和生活质量者定义为病态性肥胖。如何对合并Ⅱ型糖尿病的患者实行减肥手术，已成为医学界的热门话题。我院于2011年11月下旬对一例病理性肥胖伴Ⅱ型糖尿病患者进行胃袖状切除+胆胰转流术，取得较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，女，56岁，因“肥胖影响日常生活及活动，保守治疗效果不明显”入院。查体:T36.5℃，R:20次/min，P:82次/min，BP:162/95 mm Hg，神志清，精神可，体型肥胖，心肺(-)，腹膨隆，空腹血糖13.8 mmol/L，葡萄糖耐量试验(OGTT)2 h血糖＞16 mmol/L，患者无垂体前叶、甲状腺、肾上腺皮质功能紊乱。体重达到125 kg，BMI=49.6 kg/m2。经诊断为:病理性肥胖伴Ⅱ型糖尿病、高血压。临床诊断均符合1999年WHO糖尿病的诊断标准[1]。

1.2 手术方式 取中上腹正中切口，切除部分网膜，便于暴露;游离胃远端、十二指肠上段，关闭并切断十二指肠，保留幽门及部分胃窦;将胃在贲门左侧作袖状切除，使胃成香蕉状;距离回盲瓣2.7 m处切断小肠，将近端小肠(胆胰襻)与距离回盲瓣1.2 m回肠作端侧吻合;将远端小肠(食物襻)从结肠中穿过，与残胃幽门下段作端端吻合。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 患者准备 术前1d，巡回护士患者了解体重指数，以便选择合适的手术床;针对患者出现的紧张、焦虑、恐惧心理问题，进行恰当的护理，使其达到最佳心理状态;与手术医生沟通，排除手术禁忌证;重点了解患者的饮食习惯、营养状况、皮肤情况、消化道症状，术前心、肺、肝、肾功能、眼底检查结果;密切监测患者的血糖，并将术前血糖控制在7.28～8.33 mmol/L;老年糖尿病患者可放宽到空腹血糖＜9.44 mmol/L，确保手术的成功;血压控制在基础血压的范畴内，尽量避免可能导致感染的危险因素存在。

2.1.2 特殊物品、仪器准备 常规开腹器械、深而大S拉钩、框架拉钩、止血棉花、切口保护器、荷包钳及线、3-0Prolene、气管切开包、各种型号吻合器、闭合器、棉纸、体位垫等;高频电刀、超声仪、血糖仪、超声刀、两套中心吸引装置，并检查仪器设备性能是否完好。

2.1.3 手术间准备 术前1h即开启手术间的层流系统，调节室温在22℃～25℃，湿度在40%～60%，检查手术床，固定牢靠，并能承载患者的重量。

2.2 巡回护士配合

2.2.1 建立静脉通道 由于患者肥胖，静脉暴露困难，在超声仪的指引下，在上肢和颈部建立两路静脉通道，保证及时补充血容量。

2.2.2 麻醉配合 行气管插管时，气管暴露困难，诱导后窒息的危险性增加，因此，在电子插管镜完成插管，并陪伴在患者手术床旁，固定好四肢，准备好两套吸引装置，气管切开包，以备不时之需。

2.2.3 体位安置 患者入室后，按手术安全核查表的要求，三方进行核对，保证手术无误。摆放截石位，暴露会阴部尿道，置入合适型号的导尿管，并妥善固定。安置平卧位，双上肢固定在两侧搁手架上，外展不超过90°，避免损伤臂丛神经。两侧下肢之间用棉纸或棉质毛巾人为地隔开，防止电刀使用过程中，电流回路相互碰撞导致烫伤，和两腿之间相互摩擦导致压疮的产生。每个重力支点用体位垫加以保护。

2.2.4 高值耗材的管理 由于术中使用各类型号的关闭器、吻合器较多，密切关注手术的进展，及时提供手术台上需要的器材，保留各种一次性器材的合格证，将合格证贴在手术记录单的背面，便于追溯，保证手术顺利进行。

2.2.5 加强病情观察 密切监督手术人员的无菌操作，;观察患者生命体征，特别是术中体温的监测、肢体末梢血运，并保证各种引流、导管、输液的畅通;统计出血量、尿量、输液量，及时记录。协助监测血糖指标，使血糖控制在8.3～13.9 mmol/L，如血糖值超过15 mmol/L以上，遵医嘱给予葡萄糖液加普通胰岛素微泵泵入。

2.3 器械护士配合

2.3.1 术前晚查阅资料，熟悉手术步骤以及手术配合要点，主动与手术医生沟通，了解术中需要准备的特殊用物。术晨准备好术中所需物品，提前15 min洗手，再次检查无菌仪器设备的完好、完整性，发现问题及时处理。

2.3.2 无菌操作 术中严格区分清洁、污染物品，做好隔离。切开胃肠道组织时，周围要用湿纱垫保护，避免污染周围组织，及时传递碘伏纱消毒残端，并用弯盘接回污染的纱布，放置于清点盘内。手术过程中凡被肠道内渗出物污染的器械、刀、针、线、敷料要及时撤下手术台，污染的手套要及时更换。术毕用大量温盐水溶液彻底冲洗腹腔，防止感染。

2.3.3 特殊器材的使用 ①超声刀的使用器械护士熟悉超声刀的使用原理，正确安装超刀，并指导医生正确、安全地使用超声刀;识别一切有可能出现的故障，并排除。②熟悉所有厂家的吻合器、关闭器的使用方法，使用前检查钉仓的完好，及时、正确的传递到位;将用完的器材，按污染的物品进行隔离处置。

3 讨论

行GBP或BPD术的原理，是以不同方式处理消化道，以限制摄入，并使胆汁胰液与消化液分道，减少吸收，使体重减轻，降低瘦素抵抗，可一定程度上改善高胰岛素血症，从而调节血糖[2]。对肥胖患者而言，手术部位感染是最常见的手术相关并发症，且此类手术时间长，手术室护士不但要了解胆胰转流术的原理，掌握手术方法，严格执行各项操作规程，有预见性，还要有扎实的基本功，良好的心理素质，同时术中加强观察，并了解医生的习惯，提高主动配合意识和工作责任心，有效地缩短手术时间，保证手术顺利完成，从而降低术后切口感染的机会，这也是此类手术成功的关键。

[1]陈燕铭.糖尿病的最新诊断标准．国际医药卫生报，1999，5(5):35．

[2]肖竹，程中，田浩明.从减肥手术谈2型糖尿病的外科治疗.实用医院临床杂志，2010，7(4):22-24．