精神卫生法中的预先指示制度论析

孙也龙

(华东政法大学研究生教育院，上海 200042)

预先指示①在本文中，“预先指示(advance directives)”是指应用于所有医疗领域的预先指示，“预先精神医疗指示(美国称之为psychiatric advance directives/PADs)”特指应用于精神卫生领域的预先指示。前者包含了后者。是现代精神卫生法领域争论的主题之一，该项概念也自进入21世纪以来越来越得到国际的认可。在精神卫生法中纳入预先指示是促进国际对精神疾病患者人权的承认与保护的推动力之一。预先指示的主要理论基础在于其能够促进患者的个人自治，并且具有减轻精神疾病的某些消极结果的潜在影响。预先指示最初是由在临终关怀过程中允许自我决定发展而来的。由“生前遗嘱”(living wills)扩展到了精神卫生领域，从而允许在丧失决定能力之前预先表达医疗选择。传统观念上，精神健康有问题的人没有机会参与关于他们自己的医疗决策。许多患者在经历精神健康危机之时几乎对自己的命运没有任何掌控力，并且一旦他们被认定为无决定能力就会被排除其参与人生决定的资格。对于这样的困境，预先指示通过允许个人在具有决定能力期间声明其医疗选择，从而提供了一条全新的解决路径。医疗选择或偏好可以通过关于如何治疗的指示或者当丧失决定能力时将决定权赋予指定之人的委托指示来予以表达。预先指示越来越被认为是一项“给予具有精神疾患的人们在管理自己的治疗及生活方面以更多的发言权的策略”。[1]本文旨在探讨预先指示制度的相关问题以及我国在将来的精神卫生法中是否应规定预先指示制度。

一、预先指示制度的基本介绍

预先指示制度产生于欧美国家，我国尚缺乏该制度，因此有必要对其做一基本介绍。

(一)预先指示制度的产生

预先指示制度在美国的产生并不是一蹴而就的，而是以审判实践中逐渐重视对患者自主权的保护为铺垫的。直到20世纪初叶，美国医师还扮演着家长的角色，替患者作出大多数甚至是全部的治疗决策，患者的同意权只限于对医师建议的治疗措施的单纯同意。[2]后来法院改变了这种不平衡，给予患者更多的控制权。1914年的舒伦多夫诉纽约医院案(Schloendorff V.New York Hospital)[3]是最早的治疗决策案件之一，在该案的审理中，卡多佐法官创立了至今仍有重要意义的规则:“每个成年的并且心智健全的人都有决定自己的身体如何被处置的权利”。20世纪70年代和80年代，在大量的法院案例中(其中许多案例引起了社会的高度关注)，法院被要求对无决定能力的患者所作出的关于生命维持治疗(life－ sustaining treating)的意愿表示作出判定。[4]在1990年的著名案例克鲁森诉密苏里卫生部部长案(Cruzan V.Director，Missouri Department of Health)[5]中，最高法院确认了先前一系列增加患者自主权的规则和政策。在这些判例之后，预先指示法(advance－directives laws)也被制定出来了。虽然预先指示法的初衷是创立一种法律机制使得临终医疗决策遵循患者的意愿而无需司法介入，但同时它也大大推动了患者自主权运动的发展。结果就是，各州纷纷制定自己的预先指示法并使其囊括所有或者大部分的治疗类型，而不仅仅限于临终治疗。

(二)预先精神医疗指示与临终指示

如上所述，预先指示最早源于临终指示(end－of－life directives)。现在美国大多数州允许将非临终指示(non－end－of－life directives)应用于精神卫生领域。[6]预先精神医疗指示可从两方面区别于临终指示。首先，进行临终指示的人作出的决定通常关涉到他们从未经历过的治疗措施。相反，由于精神疾病患者通常经历的疾病呈慢性、间隔性，因此他们之前可能已经历过同样治疗措施。临终指示的目标通常是维护个人在生命最后时期的尊严与自由，而预先精神医疗指示的目标通常是最大化康复效果同时最小化非自愿的介入与治疗。临终指示只使用一次，而预先精神医疗指示能够使用多次。

(三)预先指示的类型

预先指示是有决定能力的成年人在预计到将来会丧失决定能力的情形下而预先表达自己意愿的声明。一项有效的预先指示须由有决定能力的人作出且该指示须清楚地表达此人的意愿。对于预先精神医疗指示，其自发生使患者丧失决定能力的精神疾病之时开始发生执行力。预先指示可以根据不同标准予以类型化。首先，患者可能希望指定一个代理人在将来患者失去决定能力时代表患者并且授予其同意或拒绝医疗介入的权力。暂且不论该代理人是否总能作出符合患者意愿的决策，这种“代理指示”(proxy directives)的重要意义及有效性已经得到广泛认可:美国大多数州称之为“医疗保健委托”(health care power of attorney)，纽约州称之为“医疗代理”(health care proxy)。[7]与代理指示予以区分的是“指令指示”(instruction directives)，它直接表达患者关于将来如何治疗的意愿。指令指示还可分为“积极(positive)指示”和“消极(negative)指示”，前者表达了患者预先对特定治疗措施的同意甚至是积极要求实施该项治疗，后者表达了患者预先对将来可能实施的治疗措施的拒绝。当然，预先指示可以包含指令与代理两项内容:在表达了自己关于治疗的实质意愿的同时，患者还可以指定一位代理人，其任务就是遵循这些实质指示行事。值得特别说明的是积极指示的一种特别形式，即尤利西斯指示(Ulysses directives)。尤利西斯指示通过一个自我约束的合同规定了将来发生精神疾病之前的预先同意，而不管之后的拒绝表示。[8]该指示根据《奥德赛》命名，在这部史诗中尤利西斯指示他的船员将他绑在船的桅杆上，而不要管他之后的恳求。该种类型的指示的好处在于它使人们在知道他们将来会拒绝治疗的情况下预先行使对自己的疾病的管理权。许多患者自我约束以此来避免将来的自我堕落。明尼苏达是美国最先规定尤利西斯指示的州之一。虽然这种类型的预先指示引发了学界的激烈争论，但已在美国的一些州及加拿大的一些省份得到应用。

二、预先指示的理论基础——患者自治权

预先指示在道德上及法律上的有效性是基于患者的自治权。自治是西方社会的基本原则之一，它认可人们为了自己的利益而作出选择或支持别人作出的选择的权利，包括作出别人不认同或不理解的决定的权利。如果说患者自治是医疗保健的中心原则之一，那么当患者由于疾病而丧失了决定能力时该原则如何保持其重要性呢?对此问题的答案就是尊重患者先前作出的关于接受或拒绝治疗的意愿。通过预先的决策，患者能够行使“预先自治”(precedent autonomy)[9]，这意味着将患者自治权扩展到将自己先前的决策施行于将来无决定能力的时期。《欧洲人权与生物医学公约》(Convention on Human Rights and Biomedicine)第9条规定“当干预时患者处于不能表达其意愿的状态，其就医疗干预事先表达的意愿应得以考虑”。[10]

法律的一般原则要求医方取得患者对医学治疗的同意，在缺少预先指示的情形下，如果患者丧失了表达同意的能力，那么只要治疗行为符合患者的“最佳利益”(best interests)则医方就会对患者进行该项治疗。预先指示是自治原则针对无决定能力患者的扩张，允许他们对将来的医学治疗表达自愿的选择。由于精神疾病患者决定能力的起伏不定以及精神疾病治疗的“入侵”性质，自治权的预先行使在精神卫生领域愈加重要。与身体疾病的治疗相比，精神疾病的治疗更加把患者作为一个“人”来施加影响。[9]因此，应当尽一切可能便利精神疾病患者参与到对自己的治疗之中，比如允许他们事先拒绝特定的医疗介入。另外，当一个精神患者被认为可能对自己或他人构成危险时，他/她就可能被实施强制隔离或治疗，而预先指示有助于避免或者至少减少这些强制所带来的法律和道德问题。

然而，在精神卫生方面对自治权予以限制的观点也比比皆是，其一般理由是精神疾病患者可能会伤害自己或其他人。精神卫生立法也经常忽视自治权，规定在某些情形下采取强制治疗。在身体疾病治疗与精神疾病治疗方面对预先指示的规定也存在差别。在针对这种差别治疗而提起诉讼的哈格雷夫诉佛蒙特州案(Hargrave V.Vermont)中，南希·哈格雷夫(Nancy Hargrave)说道:“我可以选择或拒绝能救命的化疗，却无权选择或拒绝精神疾病治疗，这根本是不公平的。”[11]

自治权的支持者同时接受这样的观点，即权利不是绝对的。但是，有造成伤害的可能性并不能成为完全不顾自治权的理由。非自愿治疗应当与患者所带来的危险程度成比例，并且符合最低限制原则。非自愿治疗过程中自治权的丧失以及不经同意而对身体采取措施所产生的精神上的不利后果是相当严重的。自治权不仅仅关涉自由独立，而且还有助于改善医患关系、促进交流沟通以及在作现实选择过程中便于交换看法。

三、预先精神医疗指示的价值

(一)医疗价值

当在精神卫生法中考虑建立预先指示制度时，法律就会在医疗方面产生更加广泛的影响。在精神卫生领域预先指示会带来许多益处，包括:促进遵守医疗方案的积极性，提升医疗的持续性，有利于动员资源，优化危机管理。布鲁斯·威尼克(Bruce J.Winick)教授列举了一些医疗上的益处，包括便于预防性的照管，防止将来丧失能力，减少压力和焦虑，提升自尊心及自我决策能力，有利于与医疗人员的协商以及遵守医嘱。[13]笔者认为，预先指示的一个主要益处是它可以迫使精神病医师倾听他们的患者。另外，那些参与到自己的治疗过程的患者更有可能达到成功的结果。

(二)尊重患者基本权利

预先指示能够作为拒绝治疗权的“安全阀”。[12]有强烈控制欲的患者会愿意选择作出事先决策，以实现自己的意愿。如果患者能够以法律予以尊重的方式进行预先决策，那么这将带来很大程度的可预测性，从而减少患者的压力和焦虑。能够对重要事项作出预先安排，并且这些安排将得到尊重和实施，这将增进患者的福利和自由。以预先指示的方式安排自己的重要事项还会使患者体验到自尊和自信，增强其决策能力。预先指示的应用使得患者不再是治疗的客体，而是真正成为治疗的参与主体。

(三)改善医患关系

预先指示制度可以潜在地改善医患关系并促成坚实的医患同盟。在进行预先指示的过程中有精神疾病医师的参加能够增强患者的信心，促进健康的医患关系并减少在将来发生的医疗危机中的焦虑不安。在治疗的过程中，药物的使用应当建立在医患双方共同决策的基础之上。预先指示也只有在全部当事方都支持的情形下才能顺利实施。在患者与医师之间缺少信息交流将是治疗实施的一个主要障碍。预先精神医疗指示应包含医患之间的互相理解和合作，而不应被看做是为了保护患者不受医生干涉的对抗性工具。

(四)减少强制隔离及治疗

预先精神医疗指示是减少强制治疗的最重要的现代手段之一。布鲁斯·威尼克教授认为，预先指示的医疗价值使得患者对治疗与自我遵守更加负责，这样也就减少了强制隔离治疗的需要。[13]自愿的治疗选择可以使反复强制入院治疗的模式降到最低程度。相当多的精神疾病患者是反对由强制隔离治疗所带来的非人性化及自我控制的丧失，而不是完全反对治疗本身。强制治疗具有反医疗性，对自尊心产生消极影响，并诱发情感冷漠，不信任感，惟命是从，人性丧失，挫败感。预先指示使患者在了解情况的前提下作出同意，这样就减少了对治疗的抵触。预先指示为将治疗的强制模式重新定位为合作模式提供了机会，减少了强制隔离与治疗的需要。

(五)经济价值

一份英国的研究报告[14]指出，预先指示能够减少成本和降低再住院率。由预先指示的医疗价值带来的潜在经济价值不容忽视。重复强制住院的模式会带来精神疾病患者的不顺从和心理平衡失调。报告论证了预先指示在降低重复强制入院率方面的作用，还显示了预先指示能减少住院时长。这些研究对于我国也具有参考价值。笔者相信，至少当我国医疗卫生体系资源不足时，预先指示会在精神卫生领域发挥重要的经济价值。

四、国际视野

(一)国际框架

预先指示的自治及自决原则将其置于精神卫生法的人权领域。虽然在关于精神卫生的国际法律文件中未明确承认预先指示，但它被广泛认为包含了参与、非歧视、可接受与可获得等多项国际人权法基本原则。新的国际人权立法和政策潜在地引入了预先指示制度。笔者认为，2006年12月13日由联合国大会通过的《残疾人权利公约》促进了多种决策形式，其中包括预先指示。不断发展的人权框架包含了这样的态度:精神疾病患者享有平等的尊严和自由作出决策的权利。《残疾人权利公约》为人权斗士挑战现有精神卫生标准提供了一条新路径。将精神疾病患者权利归类为残疾人权利范围将赋予精神疾病患者以平等的机会参与到他们的未来治疗之中。非歧视原则要求通过合理支持将决定能力最大化。自治与自决原则要求意愿应得到承认并给予平等的有效性。在精神卫生领域，预先指示有利于协作、尊重以及减少歧视，并为实现残疾人的社会模型提供了契机，并且为精神疾病患者嵌入了平等、参与、自治等基本价值。任何批准《残疾人权利公约》的国家受该公约的约束，有义务推动实现公约条款中所规定的权利。我国于2008年正式批准了该公约，这无疑将有助于促进预先指示在精神卫生领域的应用。

(二)普通法系国家

普通法承认医疗领域的自治与自决，而预先指示符合该普通法的精神。原则上，普通法承认有决定能力之人作出医疗预先指示的有效性，并且这已经一定程度上扩展到了精神卫生领域。

关于精神卫生领域的预先指示的争论在普通法国家不断升级，并且导致了某些立法改革。许多国家已经通过扩展普通法或设置法律条款来规定预先精神医疗指示。比较法分析显示，在对一般预先指示或精神卫生领域预先指示的规制方面，我国远落后于普通法国家。下面就对美国和英国的预先精神医疗指示的立法现状作一介绍。

1.美国

在州立法层面，各州对预先指示的规定各有不同。据美国学者弗莱舍(Fleischner)调查，每个州都有一种或几种预先指示法(advance directive statutes)。[6]除了少数几个州外，大多数州的预先指示法都可适用于精神卫生领域，其中，一些州专门立法规定了预先精神医疗指示(PADs)，其他州的预先指示被明确允许适用于精神医疗或者该适用可以从预先指示法(适用于所有医疗领域)中推定出来。[7]另外，还有一些州既允许预先指示法适用于精神卫生领域，而且同时又制定了预先精神医疗指示法，这样这些州就为患者提供了一个选择权。[6]大多数州允许任意撤销预先指示，而不论撤销时患者是否有能力为之，但又规定专门的预先精神医疗指示在患者丧失决定能力之后就不可撤销了。每个州都要求预先指示中须具有特定的要素或语言方能有效。大多数州在法律中提供了参照格式，并规定预先指示须在实质上类似于这种格式。每个州都要求代理人遵循患者的意愿行事，通常法律规定这种意愿直接规定于预先指示中或者代理人可以通过其他方式得知该意愿。当代理人不知道或者不能确定患者的意愿时，州法律会要求代理人以患者的最佳利益(best interests)作出决策。少数几个州规定当患者的意愿无法得知时，代理人应履行替代判断程序(substituted judgment process)来决定如果患者有决定能力他会如何行事。

在联邦立法层面，美国制定了《患者自决法》(Patient Self－Determination Act，PSDA)。《患者自决法》是《社会保障法》(Social Security Act)的修正案，后者建立了医疗保险和医疗补助项目(Medicare and Medicaid programs)，适用于参加医疗保险和医疗补助项目的实体。《患者自决法》将预先指示定义为关涉无决定能力个人的医疗保健、得到州立法承认的书面文件。该法为了便利及促进预先指示的应用，要求医疗方告知患者相关州的预先指示法及如何应用预先指示。[12]

2.英国

英国的关于预先指示的立法主要体现在2005年《意思能力法》(Mental Capacity Act，MCA)以及2007年《意思能力法实施法》(Mental Capacity Act Code of Practice)。《意思能力法》将预先指示称之为预先决策(advance decision)，该法的24条、25条、26条分别规定了预先决策的一般规则、有效性(Validity)和适用性(applicability)、效力。根据该法24条的规定，预先决策必须由具有决定能力的成年人作出，并且预先决策必须指明当该成年人丧失决定能力时哪些治疗措施不能予以实施，因此《意思能力法》所称预先决策仅指消极指示。与美国法不同的是，英国《意思能力法》明确规定对预先决策的形式不做特殊要求，但有一项例外，即对生命维持的预先拒绝须书面为之且须有见证人。根据该法25条及26条的规定，一项预先决策要产生效力，则它必须有效(valid)并且可适用(applicable)。该法26条规定，法院有权宣告一项预先决策是否存在、有效、可适用。[15]

五、实践中的挑战

随着预先指示在精神卫生领域中的应用，一系列法律及实践问题也随之而来。反对者认为预先指示的法律及道德地位并不明确，这使它在实践中难以操作。需要关注的问题包括:决定能力的评估，预先指示在何种情形下可以被推翻或撤销，拒绝治疗权，非自愿治疗，要求治疗权等等。

(一)决定能力如何判断

决定能力的判断对于预先指示的成立、实施及撤销有着关键性作用。预先指示是否有效取决于指示人在作出指示时是否具备决定能力，并且也只有当指示人丧失决定能力时指示才有执行力。因此可以说，解决决定能力的问题是确立预先指示制度的前提。大多数制定了现代决定能力立法的国家都接受了功能分析方法(functional approach)，该方法关注一个人在特定时点作出特定决策的能力。精神疾患经常被认为具有决定能力起伏不定的特征，而准确的评估也被普遍认为难以实施。在一些国家，预先指示在作出时须有见证人见证，以确认决定能力。传统上，人们直接把无决定能力与精神疾患等同起来。然而，精神疾病甚至是像精神分裂症这样的严重精神疾病不能被简单地等同于患者丧失了作出理性治疗决策的能力。[12]137－140欧洲人权法院也裁决仅仅存在精神疾患不能作为判断无决定能力的理由。[16]预先指示要在精神卫生领域有效地发挥作用，则必须要具备进行决定能力判断的有效可靠的工具以及审查机制。

(二)医师扮演怎样的角色

侵权法规则与医师职业守则都要求在治疗患者之前须获得患者的知情同意。为了满足这个要求，医师必须向患者揭示相关治疗措施的效果和风险以及替代治疗措施。但是，患者作出预先指示时咨询的医师与在患者发病后对其进行治疗的医师很可能不是同一人，这就可能存在这样的问题:先前没有参与预先指示制定的治疗医师可能不情愿按照预先指示所选择的治疗措施进行治疗，或者治疗医师会认为先前的咨询医师已经向患者揭示了相关信息故而不愿意向患者再揭示该治疗措施的效果和风险以及替代治疗措施(此时该治疗措施的效果、风险及替代措施可能已经发生了变化)。另外，当预先指示表达模糊时，医师是否有解释权?即使预先指示很清晰明确，医师是否负有绝对的遵循该指示的义务?这些问题在实践中不可避免，将来的立法必须予以认真考虑。

(三)消极指示能否被推翻

如前文所述，消极指示表达了患者预先对将来可能实施的治疗措施的拒绝。因此可以说，消极指示实际上是患者提前行使了自己的拒绝治疗权。笔者认为，拒绝治疗权乃是患者自治权的重要内容，是患者的基本权利，在一般情况下医方或其他主体不得违反患者的意志强行对其进行治疗特别是某些具有“侵害性”的治疗，如电抽搐治疗。但是，拒绝治疗权不应当是绝对的、无限的。消极指示在以下情形下能否被推翻值得我们思考:首先，患者在预先指示中表示拒绝治疗很大程度上是因为先前经历的治疗不仅没有良好的效果而且使患者感到痛苦、厌恶进而丧失继续进行治疗的信心。但是，随着医学的发展，一些新型的治疗方法或药物被发明出来，可以达到良好的治疗效果或者能够缓和先前治疗措施的侵袭性，或者产生了新型的、具有根治作用的、但须以先前治疗措施为必要前提的治疗方案，此时从患者的最佳利益出发，不予考虑患者的预先拒绝是有合法合理性基础的。其次，一些重症精神疾病患者具有危险性及攻击性，一旦发病可能会对自己或者他人产生人身危险，从患者以及社会公共利益出发，国家应当出面行使其强制收治权力，这时我们有理由将患者的预先拒绝放在次要的位置。

(四)尤利西斯指示的相关问题

正如上文所述，尤利西斯指示在欧美国家引起了巨大的争议和讨论。笔者认为，将来我国在精神卫生法领域对预先指示进行立法时，这一问题也不可避免地将成为争议的焦点。尤利西斯指示涉及的一个基本问题是:法律设置预先指示制度的目的是维护患者的自治权，那么患者作出一个自我约束的、不可撤销的预先指示，也理应得到法律的允许;然而，正如合同当事人有变更合同的自由一样，改变原先的想法也是患者的自由，因此作出不可撤销指示的自由就必将与改变指示的自由相冲突。法律人的前瞻意识提醒我们，有些人可能会利用这一逻辑悖论损害患者利益，例如，与患者同住的亲属在患者有决定能力时极力怂恿患者作出尤利西斯指示，从而不论将来患者如何拒绝入院治疗，患者都会因为这一不可撤销的意思表示而被强行入院治疗。如何在患者的作出不可撤销指示的自由与改变指示的自由之间达到一个合理的平衡，是我们将来进行相关立法时会面临的一个巨大难题。

六、我国的现状及对策

(一)我国的现状

我国没有为精神疾病患者提供预先指示的法律机制。我国的《精神卫生法》尚在制定之中，2001年颁布的《上海市精神卫生条例》是我国第一部地方性精神卫生法规，随后，宁波、杭州、北京、无锡、武汉先后制定了精神卫生条例。不管是正在审议的《精神卫生法草案》还是各地方精神卫生条例都没有规定预先指示制度。但是，相关条文仍然为将来建立预先精神医疗指示制度提供了立法空间。《精神卫生法草案》第25条规定:“精神障碍的住院治疗实行自愿原则”，第26条规定:“患者对需要住院治疗的诊断结论有异议、不同意接受住院治疗的，可以自收到诊断结论之日起3日内要求医疗机构进行复诊”。[17]《上海市精神卫生条例》第22条规定:“精神疾病患者或者其监护人有权了解病情、诊断结论、治疗方案及其可能产生的后果”，第33条规定:“有自知力的精神疾病患者提出出院要求的，医疗机构应当准予出院”，第36条规定:“精神疾病患者行使知情权和决定权应当以其有自知力为前提”。[18]

(二)对策

虽然法律法规没有禁止患者预先表达自己的治疗意愿，但法律框架的缺失意味着这些意愿的实现是否能够获得法律保障处于不确定状态。一个制定法的框架可以详细规定预先指示制度的适用条件及限制，并将极大有利于个人的意愿实现。笔者对预先指示制度提出以下立法建议:

1.立法模式

我国既没有一般的预先指示制度，又尚未制定统一的精神卫生法。因此关于预先精神医疗指示，我国有三种立法模式的选择:第一，制定一部统一的预先医疗指示法，适用于所有疾病医疗领域，其中包括精神卫生领域，精神卫生法中则不专门规定预先指示。第二，针对不同的疾病医疗领域分别在相关立法中嵌入预先指示制度，对精神卫生领域，则在精神卫生法中规定预先精神医疗指示。第三，既制定一般的预先指示法，适用于所有医疗领域，同时在精神卫生法中规定预先精神医疗指示的相关内容。

笔者认为第三种模式最为恰当。由于精神疾病具有间隔性、反复性，其治疗措施具有“侵入性”，长久以来我国对精神疾病患者的人权保护也十分薄弱，因此精神卫生领域的预先指示有其特殊性以及重大意义，有必要对其进行专门规制。同时，其他医疗领域(如临终濒死、不可逆性昏迷等)的预先指示具有很大相似性，因为这些患者大多面临着永久性的决定能力丧失，因此对这些领域的预先指示宜进行统一的、一般性立法。因此，笔者建议建立一般预先指示法与专门的预先精神医疗指示法双轨制。

2.立法内容

笔者认为将来我国的精神卫生法中的预先指示制度至少需要规制以下几个方面的内容:

第一，预先指示的基本含义。笔者建议将预先指示定义为:有决定能力的成年人在预计到将来会由于精神疾病的损害而丧失决定能力的情形下而预先表达自己的医疗意愿的声明。

第二，预先指示的类型。笔者建议立法区分代理指示与指令指示两种类型。

第三，代理指示的相关内容。具体应包括:代理人的资格、权利、义务、责任等。关于代理人的资格，笔者建议他/她是具有完全行为能力的成年人，且与患者不能有利益冲突。关于代理人的权利，至少包括:按照患者的意愿在代理权限范围内要求或拒绝治疗措施，当患者的指令指示不明确时依“替代判断”规则解释该指示，当缺失指令指示时以患者的“最佳利益”代理患者作出医疗决策等。代理人的义务至少包括:严格遵照患者的指令指示行事，始终以患者的最佳利益行事，不得为自己的私利而损害患者的利益等。代理人违反义务可能承担的责任:取消其代理人资格，违反义务造成患者损失的负赔偿责任等。

第四，指令指示的相关内容。应当规定指令指示还包括积极指示和消极指示。对于积极指示，患者要求的治疗措施应当合法、具有可行性，如果是非法的(如要求用毒品进行治疗)或不具备医学上的可行性，则该指示内容无效。对于消极指示，则涉及患者的一项重要权利，即拒绝治疗权。但是拒绝治疗权不是绝对的，法律应当规定在下列情形下排除患者的该项权利:一是，新的、有效的、更加缓和的治疗措施被发明出来，从患者最佳利益出发，可以排除患者先前的拒绝指示;二是，如果不对其进行治疗，患者会对自己或他人产生显著的人身危险。

第五，预先指示的效力。应当规定预先指示的有效要件，笔者建议至少包括:患者具有决定能力，指示的内容合法、可行，具备法定形式。法律还应规定预先指示的法定形式。预先指示失效的情形至少包括:有决定能力的患者撤销预先指示或之后作出一个与该预先指示相矛盾的预先指示，患者做出其他明显与预先指示内容相矛盾的行为(如预先指示的内容是基于患者的宗教信仰，而后来患者放弃了该宗教信仰)，代理人严重损害患者利益则代理指示失效。

第六，一些争议问题。正如上文所述，预先精神医疗指示的应用将会带来不少实践中的挑战。决定能力具体应如何判断，医师在预先指示制度中扮演何种角色，预先指示在何种情形下可以被推翻，法律是否应当允许尤利西斯指示，这些已经在欧美国家产生巨大争议的问题，我国将来势必也会遇到，精神卫生法的立法者也应当做出适当的反应。

七、结语

预先指示对我国精神卫生事业将具有重要的医疗、人权、经济上的利益。该制度为最大程度地维持精神疾病患者的自治权提供了前所未有的契机。现在，精神疾病患者处于一种最需要自治权同时该自治权也最容易被忽视的危机之中，而预先指示的意义恰恰在于将发言权及自治权交还给患者。我国的立法及政策框架大体上是支持在精神卫生领域建立预先指示制度的。在立法框架内吸纳预先指示制度要求我们在如何理解精神疾患的概念及该如何对待它的问题上转变我们的思考模式。对于承认精神疾病患者的社会权利及人权，以及将诸如平等、参与、生活品质等价值嵌入法律条款、政策以及整个社会，立法及政策环境都应当提供重要契机。

制定预先精神医疗指示的立法框架将有助于嵌入这些价值，并将推动对精神疾病患者的态度转变。虽然立法及实践上的问题会不断出现，但这些问题不构成排除预先指示制度的合理理由。预先精神医疗指示需要专门的法律条款进行规制，可以通过在精神卫生立法中予以规定。尽快制定精神卫生法，切实履行《残疾人权利公约》，积极实施国家精神卫生政策，这些都会为设置预先精神医疗指示制度提供极好的环境。

[1]ACT Health，Mental Health Policy Unit.Options Paper:Review of the Australian Capital Territory Mental Health(Treatment and Care)Act 1994[M].Canberra:ACT Health，Mental Health Policy Unit，2007:20.

[2]Jay Katz.Informed Consent－ A Fairy Tale[J].University of Pittsburgh Law Review，1977:137－174.

[3]211 N.Y.125，105 N.E.92(N.Y.1914)[DB/OL].http://international.westlaw.com/Find/Default.

[4]Renee A.Rosch.Legal Aspects of the New York State Health Care Proxy:Pros and Cons[J].New York State Bar Journal，1994:10 －13.

[5]497 U.S.261，110 S.Ct.2841(U.S.Mo.1990)[DB/OL].http://international.westlaw.com.

[6]R.Fleischner.Advance Directives for Mental Health Care;an Analysis of State Statutes[J].Psychology，Public Policy and Law，1998:788－804.

[7]Edward F.McArdle.Advance Directives and the Treatment of Patients with Mental Illness:can an Advance Directive Avert Court Intervention when the Patient Refuses the Administration of Antipsychotic Medication[J].The Journal of Psychiatry＆ Law，2001:147－174.

[8]R.Cuca.Ulysses in Minnesota:First Steps Toward a Self－ binding Psychiatric Advance Directive Statute[J].Cornell Law Review，1993:1152－1186.

[9]Sjef Gevers.Advance Directives in Psychiatry[J].European Journal of Health Law，2002:19－29.

[10]赵西巨.欧洲人权与生物医学公约(节译)[J].法律与医学杂志，2005(2):155－157.

[11]340 F.3d 27(2nd Cir.2003)[DB/OL].http://international.westlaw.com/find/default.

[12]Bruce J.Winick.Advance Directive Instruments for Those with Mental Illness[J].University of Miami Law Review，1996:57 －95.

[13]Bruce J.Winick.The Right to Refuse Mental Health Treatment:A First Amendment Perspective[J].University of Miami Law Review，1989:1 －103.

[14]Henderson et al.Effect of Joint Crises Plans on Use of Compulsory Treatment in Psychiatry:Single Blind Randomised Controlled Trial[J].British Medical Journal ，2004:136.

[15]英国2005年《意思能力法》(Mental Capacity Act):第24 条[DB/OL].http://www.legislation.gov.uk/ukpga/2005/9/pdfs/ukpga_20050009_en.pdf.

[16]Shtukaturov v Russia .44009/05[2008]ECHR223(March 27，2008)[DB/OL].http://www.bailii.org/eu/cases/ECHR/2008/223.htm.

[17]中华人民共和国精神卫生法(草案):第25、26条[DB/OL].http://www.pkulaw.cn/fulltext_form.aspx.

[18]上海市精神卫生条例:第22、33、36 条[DB/OL].http://www.lawyee.org/Act/Act_Display.asp.