高血压患者良性小动脉性肾硬化症的诊疗体会

李 莉 王顺莹

(山东省莱芜市人民医院内科 271100)

高血压是我国最常见的心血管疾病，肾脏在高血压的形成机制中占有重要的地位，也是高血压损害的主要靶器官之一，高血压所致的肾损害主要表现为良性小动脉肾硬化。近二十年来，我国高血压病发病率逐年升高，良性小动脉性肾硬化症(BAN)已成为导致终末期肾功能衰竭的重要原因［1］。因此，研究对高血压引起肾硬化发病机制和对其尽早诊断和治疗有重要的意义。

1 临床表现

良性小动脉性肾硬化症其发生与高血压程度及持续时间密切相关，高血压患者通常高血压持续10－15年后出现肾损害的临床表现。在高血压肾损害早期，用常规的检测方法难以判断肾损害情况。研究表明微量白蛋白尿和蛋白尿是高血压肾损害的早期诊断指标［2］。

2 诊断

2.1 临床诊断临床诊断良性小动脉性肾硬化症一般依据如下(1)为原发性高血压、有高血压家族史;(2)出现蛋白尿前有持续严重高血压，血压一般＞150/100 mmHg;(3)有轻中度的蛋白尿，24h的尿蛋白≤210g，镜检有形成分少;(4)伴有高血压眼底病变;(5)除外各种原发性肾脏病和其他继发性肾脏疾病;(6)肾活检符合良性肾小动脉肾硬化的病理变化。若有以下条件则有辅助参考价值:(1)病程进展缓慢;(2)年龄在40～50岁以上;(3)有高血压心脏病、冠心病、心力衰竭;(4)有脑动脉硬化和(或)脑血管意外史;(5)肾小管功能损害先于肾小球功能损害。

2.2 病理诊断良性小动脉肾硬化症入球小动脉压力增加，出现透明变性，平滑肌萎缩，管腔扩张，并且肾小动脉硬化程度与肾小球、肾小管和肾间质缺血纤维化病变程度一致。

2.4 鉴别诊断高血压引起的良性小动脉性肾硬化症主要与恶性小动脉性肾硬化恶性相鉴别，恶性小动脉性肾硬化是由于急进性高血压或恶性高血压引起肾小动脉弥漫性病变，肾功能不全的发生率可高达84% ～100%，病情凶险，不及时治疗很快进入肾功能衰竭;可导致80%患者在2年内死亡［3］。另外，与慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎引起的继发性高血压相鉴别，还应与肾动脉粥样硬化、肾小动脉胆固醇栓塞、尿酸性肾病等相鉴别。

3 治疗

早期进行降血压治疗，并将血压降至目标值是预防良性小动脉性肾硬化症发生的关键［4］。降压药物的选择应在保证把血压降至目标值的前提下，选用对肾脏有保护作用的降压药物，阻止良性小动脉肾硬化症患者肾脏损害的进一步进展。

3.1 明确降血压目标值美国肾脏病膳食改良试验(MDRD)循证医学试验结果指出，当尿蛋白≥1g/d时，MAP应控制在125/75mmHg以下，当尿蛋白≤1g/d时，MAP应控制在130/80mmHg以下［5］。

3.2 高血压的非药物治疗戒烟、戒酒或限制饮酒、减轻和控制体重、合理膳食、增加体力活动、减轻精神压力保持心理平衡。

3.3 高血压的药物治疗

3.3.1 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI能通过血流动力学效应及非血流动力学效应两种途径延缓肾损害进展。许多研究表明ACEI对蛋白尿的减少以及延缓肾脏病变的进展有益［6－7］。JNC7推荐ACEI为唯一拥有全部6个适应证(心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危因素、糖尿病、慢性肾病、预防中风复发)的抗高血压药物［8］。目前认为在降压药物中，ACEI是保护肾脏最有效的药物，从保护肾脏的角度出发，应予首选。ACEI应用的注意事项［9］:当 Scr ＜ 265μmol/L 时可用ACEI来降低血压及保护肾功能，但开始用药的前2月内必须监测血钾及Scr变化。如果Scr增幅不超过基础值30%，为正常药物反应，不需停药;如果Scr增幅超过基础值30% ～50%，为药物异常反应，应及时停药。异常反应在有效循环血容量不足和肾动脉狭窄时容易出现。一般在及时停药后Scr可恢复。当Scr恢复至原水平，且肾缺血因素又被纠正，仍可再次使用 ACEI。在 Scr＞265μmol/L时，一般不主张应用ACEI。在实际应用中需注意的是在高血压肾损害后期，血肌酐水平在4－5mg/ml以上的患者，ACEI可使肾功能进一步恶化，引起高血钾，故应禁。其他不良反应:咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少等，使用时应注意。

3.3.2 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)该类药物具有ACEI类似疗效，且存在如下优点:其作用不受ACE基因多态性影响、能抑制非ACE催化产生的ATⅡ致病作用、促进ATⅡ与AT2R结合发挥有益效应。此外，ARB的不良反应也比ACEI轻，适用于ACEI不能耐受的患者，亦为控制血压的首选药物［10］。ARB具有和ACEI相似的降低血压、保护靶器官的作用，能更彻底地抑制RAS，理论上比ACEI具有更强大的作用，但由于其对缓激肽系统无明显作用，使其作用受到一定影响。ARB中氯沙坦还具有独特的促进尿酸排泄，降低血尿酸的作用。

3.3.3 钙拮抗剂(CCB)CCB在高血压治疗中的优良疗效已为人们所公认，目前认为，CCB治疗高血压对肾脏的利弊关键要看能否把血压降到目标值。研究表明血压达标后的获益已能克服其扩张入球小动脉的弊端。此外，CCB除影响肾小球血液动力学外，尚可通过一些非血流动力学效应而发挥作用，如减轻肾脏肥大，抑制自由基形成，促进一氧化氮产生，改善线粒体钙负荷及降低残存肾单位代谢，改善血管内皮细胞功能及抗动脉粥样硬化等。此外，CCB的降压作用不受钠摄入量影响，肾功能衰竭患者仍能应用，而不引起高血钾症。钙通道拮抗剂对盐敏感型高血压作用更明显，包括老年、肥胖及糖尿病者，对低血浆肾素活性者效果也很好。副作用为头痛、面色潮红及心悸，对充血性心衰者应慎用钙通道拮抗剂。

3.3.4 其他降压药 如利尿药、β受体阻断剂及α受体阻断剂等，都具有血压依赖性肾脏保护作用。但至今尚未发现它们具有非血压依赖性肾脏保护作用。为此，它们在降压治疗上多用于联合用药。

3.4 联合用药对小动脉性肾硬化症患者要降压达标通常需要联合用药。一般来讲，至少需要两种最少剂量的药物。可联合应用ACEI(或ARB)+利尿剂或 ACEI(或 ARB)+CCB或 ACEI(或ARB)+CCB+利尿剂3类药物合用。

3.5 积极治疗其他可能导致肾损害的危险因素 积极治疗如高血糖、高血脂、高尿酸等可能导致肾损害的危险因素。

［1］郭云珊，袁伟杰，边琪，等.动脉粥样硬化性肾动脉狭窄与良性小动脉性肾硬化症临床特点的差异分析［J］.中华肾脏病杂志，2006，22(6):319 －322.

［2］许顶立，任昊.高血压病肾脏损害的诊断与防治［J］.中华心血管病杂志，2004，32:1902192.

［3］Bideni AK，Griffin LD.Renal conseqnences of hypertension for normaland diseaseskidneyCurr.Op in Nephrol Hypertens，2002，11:73.

［4］Bakris GL.Progression of diabetic nephropat hy:a focus on arte2rial pressure level and met hods of reduction［J］.Diabetes ResClin Pract，1998 ，39:S35242.

［5］Whitworth JA，World Health Organization，International Society of Hyper2tensionWriting Group.2003 World Health Organization(WHO)Interna2tional Society of Hypertension(ISH)Statememt on management of hyper2tension.JHypertens，2003，21:198321992.

［6］Maschio G，Alberti D，J anin G，et al.Effect of angiotensin2con2verting2enzyme inhibitor benazepril on t he progression of chronicrenal insufficiency［J］.N Eng J Med，1996，334:9392947.

［7］HOU FF Zhang X，Zhang GH，et al.Efficacy and safety ofbenazepril for advanced chronic renal insufficiency［J］.N Engl JMed，2006，354:1312140.

［8］薛浩，刘国树.高血压肾损害及其药物治疗进展.中国药物应用与监测，2005，4:34.

［9］程虹，谌贻璞.血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病治疗中的合理应用［J］.中国医药导刊，2002，4:2792280.

［10］尤丹瑜，万建新，吴可贵.高血压肾损害.中华高血压杂志，2007，15:275.