外伤性脾破裂行脾保留术16例治疗体会

王永喜

(江苏省宝应县泾河镇卫生院 225802)

1 资料与方法

1.1 一般资料病例均为我院2004年3月以来收治的16例外伤性脾破裂患者，男13例，女3例，年龄6－45岁，平均17岁，致伤原因为交通肇事8例，坠落伤5例，打架击伤3例。伴休克者5例。超声检查14例，11例确诊脾破裂，腹腔内出血。2例行腹腔穿刺，可抽出不凝血。腹内合并其它脏器伤:左肋骨骨折2例，头外伤1例。

1.2 手术方法按我国脾破裂分级［1］，Ⅰ级脾破裂7例，Ⅱ级脾破裂5例，Ⅲ级脾破裂3例，Ⅳ级脾破裂1例。手术方式:8例行脾破裂修补术，3例行保留脾下级的脾大部切除术，1例行脾片大网膜囊内移植术。

2 结果

经手术后所有患者均未出现术后再出血，均未出现术后凶险性感染，脾大部切除术患者，未出现残脾扭转坏死。

3 讨论

3.1 脾外伤的非手术治疗 脾外伤是常见的急腹症，占腹腔内实质性脏器伤的首位，若未得到及时和正确的处理，甚至可以导致患者的死亡。因此要严密观察患者生命体征变化及临床表现，根据超声检查了解脾破裂的部位、深度及估计腹腔积血量，决定是否保守治疗，遇明显变化应立即手术，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏。对青少年患者更应从严掌握手术指征，以防手术后出现凶险性感染。

3.2 脾修补术 主要适于Ⅰ级～Ⅱ级损伤，常见脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤，充分暴露脾脏，用7号丝线行褥式或U型交锁缝合，缝线一定要穿过裂口底部，不留死腔，创面可加用生物蛋白胶。缝合后再用大网膜填塞或覆盖。出血多操作困难时可先控制脾蒂，将脾脏轻轻向右推移，以压迫脾动脉控制出血，待吸尽手术野血液后，仔细观察破裂情况，再决定手术方式。必要时，同时夹扎脾动脉，腹腔引流，严密观察。

3.3 脾部分切除术 适于Ⅱ、Ⅲ级损伤、脾上、下极严重损伤，裂口大而深者，或受损的脾组织已失去活力，保留脾脏大于原来的1/3，创面U型缝合止血。手术应在充分游离脾脏、控制脾蒂的情况下进行，切除所有失去活力的脾组织，分别结扎或缝扎各出血点，切面渗血用止血剂贴敷及热盐水纱布压迫直至完全停止，最后用带蒂大网膜覆盖。脾外伤手术中，不必过早地切除胃动脉、胃网膜左动脉和脾结肠韧带，可以利用这些脾周血供，保留部分脾脏。

3.4 脾种植术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者而无法保脾的，我们作常规脾切除后，选择了脾组织片种植于大网膜反折袋内，即取带包膜的脾组织3－5片，约50g，种植于大网膜反折内固定。术后对这些病例用B超复查显示有存活的脾组织。自体脾组织移植术可作为严重脾外伤全脾切除术后保留脾功能的一个重要手段。

脾脏是人体最大的外周淋巴器官，含有丰富的T淋巴细胞、B淋巴细胞、树突状细胞、巨噬细胞及一定量的NK细胞、LAK细胞等，可抗体、多种补体成分、P因子、内源性细胞毒因子，具有重要的免疫功能;具有储血、造血、滤血、毁血等功能;且有一定的内分泌功能，故脾切除后机体可有明显的免疫功能继发性缺陷。临床各种观察资料表明，脾切除术后不仅增加对感染的易感性，死亡率亦增加［尤其儿童］。自King和Schumarkerl1952年提出脾切除术后患者易出现致命的凶险性感染OPSI。尽量保脾的处理原则(尤其是儿童)越来越受到外科医师的重视。但保脾手术术后应使用抗生素、输液、止血，胃肠减压至肠道功能恢复;密切观察生命体征变化，术后心电监护，直至病情平稳;必要时复查外周血象，了解血红蛋白及红细胞压积情况。注意腹腔引流管出血情况，引流管放置不少于72h，最好在进食后无血引出时再拔管;绝对卧床休息2周，以免活动后再出血，3月内避免剧烈活动;疑有腹腔出血，临床判断困难时，可行B超或CT检查，应尽量避免搬动患者，有条件的医院可行床边B超检查;一旦术后发现有腹腔再出血，经积极保守治疗无效，应果断再次剖腹探查，再次手术以脾脏切除术为宜;术后3个月～6个月定期随访脾功能。

［1］陈孝平.普通外科医师进修必读［M］.北京:人民军医出版社，2000.276－281.